CYTOMEGALOVIRUS VÀ TẦM SOÁT TRONG THAI KỲ

Tổng quan

Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus herpesvirus DNA phổ biến. Tương tự các loại herpesvirus khác, nó sẽ trở thành dạng tiềm ẩn sau một đợt nhiễm trùng nguyên phát nhưng có thể được kích hoạt trở lại khi có phóng thích virus mới (viral shedding). Sự phóng thích có thể xảy ra từ nhiều vị trí và trong một thời gian dài. Phụ nữ cũng có thể bị nhiễm một chủng virus khác.

CMV là bệnh nhiễm virus bẩm sinh phổ biến nhất, với tỷ lệ lưu hành khi sinh từ 0,48 đến 1,3% trong những thập kỷ gần đây. Nhiễm trùng bẩm sinh có thể có hoặc không có triệu chứng; bệnh có triệu chứng có thể nặng và đe dọa tính mạng. Cả trẻ sơ sinh có và không có triệu chứng đều có nguy cơ mắc bệnh chậm phát triển thần kinh lâu dài, đặc biệt là điếc.

>>>> Xem thêm: Trầm cảm sau sinh – Triệu chứng và cách nhận biết – Mammi

Nhiễm CMV (CYTOMEGALOVIRUS) ở phụ nữ có thai

a. Các con đường lây truyền

Việc người mẹ nhiễm CMV có thể xảy ra qua nhiều con đường, bao gồm tiếp xúc gần với người khác (tiếp xúc trong gia đình và nghề nghiệp, đặc biệt là tiếp xúc với trẻ nhỏ), quan hệ tình dục, truyền máu và cấy ghép nội tạng. CMV đã được cấy từ nhiều chất dịch cơ thể, bao gồm nước tiểu, nước bọt, máu, dịch tiết mũi họng, nước mắt, dịch tiết cổ tử cung và âm đạo, tinh dịch và sữa mẹ. CMV không có khả năng lây truyền từ các giọt bắn đường hô hấp hoặc các giọt khí dung.

b. Trị số huyết thanh- Tỷ lệ mắc bệnh dựa trên kết quả dương tính của huyết thanh học (Seroprevalence)

Nhiễm CMV rất phổ biến. Một cuộc khảo sát có hệ thống về tài liệu ước tính tỷ lệ hiện nhiễm CMV toàn cầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 86%, với trị số huyết thanh cao nhất ở các khu vực Đông Địa Trung Hải, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi và Đông Nam Á (khoảng 89 đến 92%) và thấp nhất ở Khu vực Châu Âu và Châu Mỹ (trị số huyết thanh tương ứng là 70 và 79%).

Trị số huyết thanh tăng theo độ tuổi và thay đổi theo nơi cư trú địa lý, chủng tộc, dân tộc và các yếu tố nhân khẩu học. Các đặc điểm sau đây dự đoán CMV huyết thanh dương tính:

Nền kinh tế xã hội thấp.
Tiếp xúc với trẻ em dưới 3 tuổi, đặc biệt nếu chúng đang ở nhà trẻ.
Người da đen không phải gốc Tây Ban Nha hoặc người Mỹ gốc Mexico so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha.
Tuổi từ 25 đến 30.
Đa sản (có từ 5 lần mang thai ≥ 20 tuần)
Sống tại quốc gia đang phát triển.

c. Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm CYTOMEGALOVIRUS (CMV) nguyên phát có thể gây sốt nhẹ và các triệu chứng không đặc hiệu khác (viêm mũi, viêm họng, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, mệt mỏi) nhưng khoảng 90% trường hợp có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng. Tăng bạch cầu đơn nhân do CMV có thể đi kèm với các biểu hiện da ở khoảng một phần ba số bệnh nhân bao gồm các nốt ban, sẩn, dát sẩn, ban dạng rubella, ban dạng sởi và ban tinh hồng nhiệt.

Việc tái nhiễm với một dòng CMV khác hoặc sự tái hoạt của virus ở những phụ nữ đã có kháng thể từ trước thường không gây ra triệu chứng lâm sàng cho mẹ. Mang thai dường như không ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh trên lâm sàng. Tính toàn vẹn của hệ thống miễn dịch vật chủ ảnh hưởng đến phổ bệnh: Vật chủ bị suy giảm khả năng miễn dịch tế bào có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng và lan rộng.

d. Hậu quả nhiễm CMV -CYTOMEGALOVIRUS trong thai kỳ

Chẩn đoán

a. Đối tượng xét nghiệm CMV – CYTOMEGALOVIRUS

Đánh giá chẩn đoán các bệnh giống tăng bạch cầu đơn nhân hoặc giống cúm, đặc biệt khi xét nghiệm virus cúm và Epstein-Bar âm tính
Bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh viêm gan (ví dụ: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu, phân màu nhạt, đau khớp, vàng da) trong tình trạng huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi A, B, C âm tính
Phát hiện dị tật thai nhi gợi ý nhiễm CYTOMEGALOVIRUS – CMV bẩm sinh khi khám siêu âm trước sinh

b. Cách xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ nhiễm CMV nguyên phát ở mẹ dựa trên huyết thanh học. Sự chuyển đổi kết quả huyết thanh (seroconversion) của globulin miễn dịch G đặc hiệu CMV (IgG) trong huyết thanh giai đoạn cấp tính và phục hồi được thu thập cách nhau 3 đến 4 tuần dùng để chẩn đoán nhiễm trùng mới cấp tính.

Sự hiện diện của globulin miễn dịch M (IgM) không giúp ích cho việc xác định thời điểm bắt đầu nhiễm trùng vì:

IgM chỉ hiện diện ở 75- 90% phụ nữ bị nhiễm trùng cấp tính,
IgM có thể vẫn dương tính trong hơn một năm sau khi nhiễm trùng cấp tính,
IgM có thể chuyển từ âm tính sang dương tính ở những phụ nữ có CMV tái kích hoạt hoặc tái nhiễm với một chủng khác, và
IgM có thể dương tính khi phản ứng với các bệnh nhiễm virus khác, chẳng hạn như virus Epstein-Barr.

Trong trường hợp không có sự chuyển đổi huyết thanh nào được ghi nhận gần đây, rất khó để phân biệt giữa nhiễm trùng nguyên phát, tái kích hoạt, tái nhiễm và bệnh ngừng hoạt động vì tất cả đều liên quan đến kháng thể IgG và IgM, chỉ mỗi hiệu giá tăng lên đơn độc thì không chẩn đoán được.

Xác định ái lực IgG là hữu ích để đánh giá mức độ nhiễm trùng và nguy cơ lây truyền trong tử cung tốt hơn. IgG kháng CMV ái lực cao gợi ý rằng lần nhiễm trùng nguyên phát trước đó đã xảy ra hơn sáu tháng; IgG kháng CMV ái lực thấp gợi ý một nhiễm trùng nguyên phát mới mắc gần đây (trong vòng hai đến bốn tháng).

Các xét nghiệm huyết thanh học không thể phân biệt nhiều chủng CMV.

c. Chẩn đoán trước sinh (chẩn đoán thai nhi)

Chúng tôi khuyên bạn nên chọc ối để chẩn đoán trước khi sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng bào thai do nhiễm CYTOMEGALOVIRUS (CMV) nguyên phát ở mẹ hoặc phát hiện bất thường trên siêu âm. Cơ sở để đưa ra chẩn đoán trước khi sinh là để xác định xem thai nhi có bị nhiễm bệnh hay không (vì lây truyền dọc từ mẹ sang con không phải là 100%). Thông tin này sẽ giúp một số cặp vợ chồng có thể đưa ra quyết định về việc chấm dứt thai kỳ hoặc giúp họ chuẩn bị cho việc sinh ra một đứa trẻ bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng bào thai. Cuối cùng, nó có thể thay đổi kế hoạch theo dõi thai kỳ (ví dụ: tần suất khám siêu âm) và cung cấp thông tin cho các bác sĩ nhi khoa chăm sóc cho đứa trẻ khi chào đời. Điều trị bằng thuốc cho người mẹ đã không được chứng minh giúp cải thiện kết quả.

d. Chọc ối

Chọc ối để thực hiện phản ứng PCR cho CMV DNA trong nước ối là phương pháp chẩn đoán ưu tiên để xác định thai nhi bị nhiễm bệnh; việc cấy virus ít được thực hiện hơn vì một số hạn chế. Độ nhạy của PCR được báo cáo nằm trong khoảng từ 70 đến 100%.

Thời gian chọc ối là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ nhạy: độ nhạy dường như cao hơn sau 21 tuần tuổi thai và cho phép khoảng thời gian trễ nhất là sáu tuần giữa nhiễm trùng ở mẹ và chọc ối. Thời gian trễ 6 tuần phản ánh thời gian nhân lên và nhiễm qua nhau, lây truyền sang thai nhi, sự nhân lên của virus trong thận của thai nhi và sự bài tiết vào nước ối. Độ nhạy đối với các trường hợp được lấy mẫu đầu tiên trước và sau 21 tuần tuổi thai lần lượt là 30 và 71%. Nếu chọc ối được thực hiện sớm hơn trong thai kỳ hoặc ngay sau khi chẩn đoán mẹ bị nhiễm trùng và có kết quả dương tính thì đó là bằng chứng đáng tin cậy về nhiễm trùng bào thai nhưng nên làm lại sau đó nếu âm tính để phát hiện lây truyền muộn. Hiếm khi xảy ra kết quả dương tính giả do mẫu nước ối bị nhiễm bẩn bởi dịch cơ thể của mẹ. 1 ml dịch đầu tiên thu được nên được loại bỏ để giảm nguy cơ nhiễm bẩn.

Sự hiện diện của CYTOMEGALOVIRUS – CMV DNA trong máu mẹ tại thời điểm chọc dò nước ối dường như không phải là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với việc lây truyền trước sinh do thầy thuốc.

e. Siêu âm

Các dấu hiệu siêu âm sau đây gợi ý (nhưng không dùng để chẩn đoán) nhiễm CMV (CYTOMEGALOVIRUS) bào thai khi có mẹ đã nhiễm CMV:

Vôi hóa quanh não thất
Não thất to
Đầu nhỏ
Ruột thai nhi tăng âm
Hạn chế sự phát triển của thai nhi
Tràn dịch màng bụng và/ hoặc tràn dịch màng phổi
Gan lách to
Vôi hóa gan
Dị dạng niều hồi não
Giảm sản tiểu não
Nang giả, quanh não thất hoặc tiếp giáp với sừng chẩm hoặc sừng thái dương
Hồi âm quanh não thất
Dãn bể lớn
Bất thường về nước ối (thiểu ối hoặc đa ối)
Phù thai
Nhau thai

Phát hiện siêu âm đặc trưng nhất của nhiễm CYTOMEGALOVIRUS bào thai là vôi hóa xung quanh não thất hai bên.

Ở những thai nhi bị nhiễm trùng, khám siêu âm hàng loạt vào khoảng thời gian từ hai đến bốn tuần có thể hữu ích giúp phát hiện sự phát triển của các bất thường trên siêu âm. Những bất thường trên siêu âm có thể xuất hiện từ 12 tuần trở lên sau khi mẹ bị nhiễm trùng.

f. Các cận lâm sàng khác

Lấy mẫu máu thai nhi – Chọc hút máu cuốn rốn cho mục đích đánh giá bệnh CMV ở thai nhi không được khuyến cáo vì không làm tăng đáng kể độ nhạy hoặc độ đặc hiệu chẩn đoán so với xét nghiệm nước ối, nhưng làm tăng nguy cơ sẩy thai. Mặc dù sự hiện diện của chức năng gan bất thường và các xét nghiệm huyết học (đặc biệt là giảm tiểu cầu) và nồng độ microglobulin beta-2 tăng cao là dấu hiệu của bệnh nặng, nhưng các chỉ điểm riêng lẻ này không đủ tin cậy để phân biệt giữa bệnh không có triệu chứng và bệnh có triệu chứng khi sinh và dự đoán khả năng xảy ra kết cục bất lợi dài hạn

Chụp cộng hưởng từ – MRI có thể cung cấp thêm thông tin về các dị thường, đặc biệt là các bất thường về thần kinh. Tuy nhiên, những dấu hiệu tinh vi không tiến triển trên MRI, đặc biệt khi siêu âm bình thường, không nhất thiết dự đoán trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng. Đồng thời siêu âm và MRI bình thường không loại trừ hoàn toàn khả năng mất thính giác sau sinh.

Chăm sóc trước sinh và lúc sinh

Ngoài việc chăm sóc trước khi sinh định kỳ, những phụ nữ có triệu chứng được cung cấp liệu pháp hỗ trợ. Liệu pháp kháng virus CYTOMEGALOVIRUS cho mẹ hiếm khi được chỉ định.

Chẩn đoán trước khi sinh được cung cấp cho những phụ nữ có nguy cơ cao có thai nhi bị ảnh hưởng (nhiễm trùng nguyên phát ở mẹ hoặc các phát hiện gợi ý trên siêu âm) và thai nhi của họ được theo dõi bằng các cuộc siêu âm nối tiếp.

Điều trị bằng Hyperimmunoglobulin cho phụ nữ mang thai bị nhiễm CMV nguyên phát trong thời kỳ đầu mang thai là một cách tiếp cận nghiên cứu để giảm nhiễm trùng có triệu chứng ở con. Liệu pháp kháng vi-rút không được chỉ định cho liệu pháp bào thai.

Sàng lọc

Chúng tôi đề nghị không nên sàng lọc nhiễm CMV nguyên phát cho tất cả phụ nữ mang thai .

Vì nhiễm CMV thường không có triệu chứng và có thể truyền sang thai nhi, một số chuyên gia khuyến nghị rằng tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên biết CMV huyết thanh của họ là dương tính hay âm tính, mặc dù không có sự nhất trí. Một số khác, bao gồm Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Y khoa Bà mẹ-Thai nhi, khuyến cáo không nên sàng lọc huyết thanh định kỳ cho CMV vì một số lý do:

Không có vắc xin nào để ngăn ngừa nhiễm trùng ở phụ nữ có huyết thanh âm tính.
Ở phụ nữ mang thai có huyết thanh dương tính, rất khó phân biệt giữa nhiễm trùng nguyên phát và không nhiễm trùng hoặc không xác định được thời điểm nhiễm trùng, có thể xảy ra nhiều tháng trước khi mang thai.
Phụ nữ có huyết thanh dương tính vẫn có nguy cơ bị nhiễm trùng bào thai do sự tái hoạt động của virus tiềm ẩn và / hoặc tái nhiễm với một chủng virus mới.
Không có bằng chứng nào cho thấy việc điều trị nhiễm trùng nguyên phát ở phụ nữ có thai bằng thuốc kháng virus có thể ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ di chứng của nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh.
Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về việc sử dụng globulin hyperimmune để ngăn ngừa nhiễm trùng bẩm sinh đã không mang lại lợi ích.
Mặc dù có thể phát hiện nhiễm trùng bào thai, nhưng không có cách nào để dự đoán chính xác thai nhi có để lại di chứng đáng kể hay không.
Kiểm tra định kỳ có thể dẫn đến can thiệp không cần thiết và có thể gây hại.

Việc sàng lọc huyết thanh lặp đi lặp lại trong thai kỳ để phát hiện chuyển đổi huyết thanh thường không được thực hiện vì tốn kém, không có phương pháp điều trị hiệu quả và việc xét nghiệm huyết thanh dương tính thường ít có khả năng để dự đoán kết cục lâu dài của thai nhi.

Tham khảo:

https://ykhoa.org/d/to pic.htm?path=cytomegalovirus-infection-in-pregnancy#H1524977865

>>> Xem thêm: NHÓM MÁU RHESUS ÂM VÀ THAI KỲ-NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý – Mammi

>>> Xem thêm: Giảm thai máy – Triệu chứng và phương pháp nhận biết – Mammi