Giảm thai máy – Triệu chứng và phương pháp nhận biết

Cảm nhận của người mẹ về thai máy giúp thai phụ yên tâm hơn, đồng thời giảm thai máy (DFM) là một lý do thường gặp làm sản phụ đi khám. Thai máy có thể được đánh giá bằng nhiều phương pháp như đếm cử động đạp thai nhi, nhưng phương pháp này không đạt được sự chấp nhận rộng rãi. Điều này một phần là do các phương pháp chẩn đoán, đánh giá và quản lý tối ưu DFM chưa được xác định

THAI MÁY BÌNH THƯỜNG:

  • Cử động của thai nhi có thể được ghi nhận sớm nhất từ 7 đến 8 tuần tuổi thai bằng siêu âm. Mẹ nhận thức về chuyển động của thai nhi thường bắt đầu trong tam cá nguyệt thứ hai vào khoảng 16 đến 20 tuần thai và sớm hơn ở phụ nữ đã từng mang thai so với phụ nữ có thai lần đầu. Các nhận thức đầu tiên của người mẹ về chuyển động của thai nhi, được gọi là “cử động nhanh”, thường được mô tả là rung một cách nhẹ nhàng.
    • Trong tam cá nguyệt hai và ba, siêu âm cho thấy một loạt các chuyển động của thân thai nhi (ví dụ: uốn cong, giật mình, nấc, thở, xoay), tay chân (ví dụ: duỗi, mở và đóng bàn tay), và mặt và đầu (ví dụ: xoay đầu, mút, ngáp, lè lưỡi). Trong một nghiên cứu cho thấy khi các chuyển động được phát hiện qua siêu âm có tương quan với cảm nhận của mẹ, khoảng 50% các cử động chân tay được người mẹ cảm nhận và 80% các cử động liên quan đến cả thân và chi. Trong một đánh giá cho thấy các bà mẹ nhận thấy từ 33-88% chuyển động của thai nhi được đo bằng siêu âm.
  • Chuyển động của thai nhi thay đổi tùy thuộc vào thời gian trong ngày và tuổi thai. Tần suất tăng từ sáng đến tối, với cao điểm vào đêm khuya. Mặc dù một số nghiên cứu báo cáo việc giảm cường độ hoặc tần suất khi gần đủ tháng,tuy nhiên cường độ và tần suất hầu như không đổi trong suốt tam cá nguyệt thứ ba trong thai kỳ bình thường, và nhiều phụ nữ cho biết việc gia tăng cường độ và tần suất trong hai tuần cuối cùng trước khi sinh.

TỈ LỆ MẮC PHẢI CỦA GIẢM THAI MÁY:

  • Ít nhất 40% thai phụ lo lắng về DFM ít nhất một lần trong suốt thai kỳ, nhưng hầu như chỉ là thoáng qua. 4-15% thai phụ cần đi khám vì DFM kéo dài suốt tam cá nguyệt ba.

SINH BỆNH HỌC:

  • Số lượng và chất lượng bình thường của thai máy và các dạng hoạt động sinh lý khác của thai nhi ( thở, nhịp tim) hầu như đảm bảo tính toàn vẹn điều hòa chức năng của cơ quan. Khi các cơ quản này giảm oxy máu nhẹ, DFM được cho là được cho là đáp ứng bù trừ của thai nhi, tương tự như sự bù trừ đáp ứng sinh lý của việc phân bố lưu lượng máu đến các cơ quan thiết yếu. Khi giảm oxy máu trở nên nghiêm trọng và kéo dài hơn, các phản ứng bù trừ có thể không bảo vệ được thai nhi, cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.

Ý NGHĨA:

  • Nhận thức của mẹ về DFM được xem như dấu chỉ điểm cho thai kỳ tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi và kết cục.
    • Trong một nghiên cứu dựa trên 2313 phụ nữ trong tam cá nguyệt thứ ba đơn thai với DFM, nhiều thai nhi đã tử vong khi báo cáo, và tử suất ở những sản phụ có thai sống thì cao hơn so với dân số sản khoa nói chung: 8,2/1000 ca sinh so với 2,9 /1000 ca.
    • Trong một nghiên cứu bệnh chứng từ Anh, trong đó cảm thức về thai máy hai tuần trước khi thai chết lưu được đánh giá trong 291 trường hợp thai chết lưu và 733 trường hợp thai chết lưu chứng, DFM có liên quan đến tăng nguy cơ thai chết lưu ([aOR] 4,51, 95% CI 2,38-8,55), trong khi cường độ thai máy tăng giảm nguy cơ thai chết lưu (aOR 0,14, 95% CI 0,08-0,24). Thai nhi hàng ngày nấc cụt cũng liên quan đến giảm nguy cơ thai chết lưu (aOR 0,31,95% CI 0,17- 0,56). Rối loạn thường gặp nhất liên quan đến thai chết lưu trong nghiên cứu này là thai chậm tăng trưởng trong tử cung, có liên quan đến 45,2% ca.
  • Trong một nghiên cứu khác, 22% ca trong tam cá nguyệt ba có DFM liên quan đến kết cục thai nhi như thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, chấm dứt thai kỳ. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là yếu tố chính làm nên kết cục của thai nhi khi có DFM.
  • Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng việc công nhận DFM có thể tạo cơ hội cho việc xác định cần can thiệp sớm như chấm dứt thai kỳ nhằm ngăn ngừa sự tiến triển có thể dẫn đến tổn thương hoặc tử vong cho thai nhi/trẻ sơ sinh. 

CHẨN ĐOÁN GIẢM THAI MÁY:

  • Tiếp cận của chúng tôi: Mặc dù không có sự đồng thuận nhất định về chẩn đoán DFM, có thể xem xét chẩn đoán một cách chủ quan về cảm nhận của người mẹ về giảm cử động thai, vì vậy:
  • Cung cấp cho tất cả thai phụ về thai máy bình thường trong chu kỳ thức ngủ của thai bằng lời nói và văn bản.
  • Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của nhận thức của mẹ về thai máy mỗi lần khám.
  • Tư vấn cho thai phụ rằng nên đi khám ngay lập tức khi phát hiện DFM.
    • Tiêu chuẩn chẩn đoán tốt nhất đang gây tranh cãi vì mức thai máy phân biệt một cách đáng tin cậy một thi nhi khỏe mạnh và một thai nhi nguy cơ còn chưa được xác định. Hơn nữa, không có bằng chứng cho thấy mức báo động thai máy hiệu quả hơn cảm nhận của người mẹ về DFM để xác định thai nhi có nguy cơ. Điều này là do sự khác biệt vè thai máy giữa các thai nhi khỏe mạnh, cũng như sự khác biệt trong nhận thức của người mẹ về thai máy.
  • Tiếp cận của chúng tôi để phản ánh hướng dẫn lâm sàng cho quản lý thai phụ có DFM theo nghiên cứu Mater, Hiệp hội Thai lưu, Hiệp hội Chu sinh Úc và New Zealand và Khối liên minh thai lưu Quốc tế dành cho các thai phụ đơn thai trong tam cá nguyệt ba.
  • Tiếp cận khác: Số lần thai nhi đạp là một phương pháp đánh giá thai máy. Số lần thai máy được cảm nhận tối thiểu phù hợp với tình trạng khỏe mạnh của thai nhi đã được gọi là “giới hạn báo động”. Nhiều phương pháp xác định giới hạn báo động đã được đề xuất; sau đây là bốn ví dụ về ngưỡng để đảm bảo sự khỏe mạnh của thai nhi: 
  • Cảm nhận ít nhất 10 lần thai máy(FM,fetal movement)/ 2 giờ khi mẹ nghỉ ngơi và tập trung đếm (phương pháp”đếm đến 10”)
  • Cảm nhận ít nhật 10 lần FM/ 12 giờ khi mẹ hoạt động bình thường
  • Cảm nhận ít nhất 4 lần FM/1 giờ khi mẹ nghỉ ngơi và tập trung đếm
  • Cảm nhận ít nhất 10 lần FM/25 phút khi tuổi thai khoảng 22-36 tuần và 35 phút khi tuổi thai từ 37 tuần trở lên.


  • Phương pháp “đếm đến 10” là giới hạn báo động duy nhất được rút ra từ một nghiên cứu dựa trên dân số và sau đó được đánh giá như một xét nghiệm sàng lọc trong cùng một dân số tương tự. Trong nghiên cứu này, khoảng thời gian trung bình để phát hiện 10 FM là 20,9 +/- 18,1 phút. Không đáp ứng được 10 FM trong vòng hai giờ nên được can thiệp, dẫn đến tăng gấp ba lần can thiệp cho DFM và giảm tỷ lệ tử vong thai nhi có DFM (từ 44/1000 đến 10/1000). Phương pháp này có tỷ lệ tuân thủ và chấp nhận cao vì dễ thực hiện, tiện lợi, không mất nhiều thời gian và cũng thực tế về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiền cứu về “thời gian đếm 10 FM “trong dân số Na Uy không cho thấy sự khác biệt đáng kể trong thời gian trung bình để đếm 10 FM giữa những lần mang thai có kết cục không tối ưu và những thai kết cục bình thường, cho thấy cần nghiên cứu thêm về phương pháp tối ưu cho đánh giá DFM. 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

  • DFM thoáng qua có thể do thai nhi ngủ, do mẹ dùng thuốc qua nhau thai (ví dụ, thuốc an thần), hoặc do mẹ hút thuốc lá. Thai nhi ngủ là một nguyên nhân phổ biến và lành tính của DFM. Chu kỳ giấc ngủ có thể kéo dài đến 40 phút.
  • Trong một nghiên cứu đã quan sát 100 phút thai non tháng muộn trong thai kỳ không biến chứng ngủ yên (không có mắt cử động, không có cử động thân ngoại trừ thỉnh thoảng giật mình và nhịp tim thai có dao động nội tại ít) xảy ra ít nhất một lần trong 30% thai nhi, nhưng 96% thai nhi chuyển động theo chu kỳ thức ngủ.
    • Cảm nhận không chính xác của mẹ về thai máy là một nguyên nhân khác gây ra DFM. Điều này có thể do tuổi thai nhỏ, lượng nước ối giảm/tăng, tư thế mẹ khi đếm (ngồi hoặc đứng so với nằm), nhau tiền đạo, hoạt động thể chất của người mẹ, hoặc người mẹ chỉ bị mất tập trung. Mặc dù béo phì đã được báo cáo là làm giảm cảm nhận của mẹ về thai máy, một đánh giá có hệ thống cho thấy rằng cân nặng mẹ tăng không liên quan đến thay đổi nhận thức về thai máy, nhưng có liên quan đến việc tăng báo cáo DFM. Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng rất thấp.
  • Vì khó phân biệt những nguyên nhân kể trên với DFM bệnh lý nên khi có giảm thai máy đột ngột nên được xem như dấu chỉ cho tổn thương thai nhi.

ĐÁNH GIÁ:

  • Các thử nghiệm ngẫu nhiên không so sánh các phương pháp tiếp cận để đánh giá và quản lý thai phụ có DFM. Các phương pháp tiếp cận lâm sàng được mô tả trong các nghiên cứu quan sát bao gồm: khám lâm sàng, stress test, non-stress test, siêu âm (trắc đồ sinh vật lý [BPP]), Doppler động mạch rốn, xét nghiệm truyền máu mẹ-thai nhi (ví dụ, xét nghiệm Kleihauer Betke hoặc đo dòng chảy tế bào), và soi ối. 
  • Thai phụ có DFM nên được đánh giá càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 2 giờ đầu.
  • Việc đánh giá bao gồm những yếu tố nguy cơ của thai phụ, sản khoa và thai nhi gây thai lưu. Mục tiêu đánh giá là loại bỏ những yếu tố nguy cơ gây thai lưu và cố gắng xác định nguyên nhân gây DFM như thai chậm tăng trưởng trong tử cung với giảm chức năng bánh nhau. Có một kể hoạch chăm sóc hợp lý dựa trên kết quả đánh giá.
    • Đánh giá lâm sàng của một thai phụ có DFM nên bao gồm đánh giá bề cao tử cung và non-stress test (NST) nên được thực hiện để loại trừ tổn thương thai nhi ngay lập tức. Trong trường mất nhịp tim thai thì nên châm dứt thai kỳ cấp cứu, siêu âm kiểm tra trắc đồ sinh vật lý và lượng ối nên được thực hiện, tốt nhất là trong 24 giờ. Hình thái thai nhi được đánh giá nếu không được thực hiện trước đó.
  •  Nếu như siêu âm và NST bình thường và thai phụ vẫn còn lo lắng về DFM thì có thể quản lý thai kỳ tùy vào từng cá nhân.
  • Đánh giá ban đầu: Tất cả sản phụ có DFM nên được đánh giá bời bác sĩ sản khoa.
  • Kiểm tra tim thai: Khả năng sống sốt của thai nhi nên được đánh giá bằng tim thai
  • Đánh giá trước sinh: nên đánh giá tiền căn sản khoa và tiền căn mẹ và nguy cơ kết cục thai nhi.
  • Thực hiện NSt: NST nên được thực hiện và cung cấp thông tin ngay lập tức về sức khỏe thai nhi. Trong một nghiên cứu trên 2313 thai phụ ở Na Uy, NST không phản ánh được tình trạng thai nhi trong 4%.
  • Xét nghiêm khác:

+ Siêu âm: Nếu NST có đáp ứng, siêu âm kiểm tra là một công cụ hữu ích cho thai kỳ có biến chứng bởi DFM kéo dài. Siêu âm kiểm tra nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi NST có đáp ứng . Kiểm tra siêu âm nên bao gồm đánh giá thai máy, nhịp thở, trương lực cơ và thể tích nước ối, cũng như sự phát triển của thai nhi và siêu âm hình thái học có thể được thực hiện nếu không thực hiện trước đó. DFM kéo dài có liên quan đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung do giảm cung cấp oxy cho thai nhi.

+ Doppler đo tốc độ dòng chảy mạch máu: Được sử dụng trong thai chậm tăng trưởng trong tử cung, vì không có lợi ích được chứng minh với việc kiểm tra định kỳ tất cả các thai kỳ với DFM. Theo một nghiên cứu tại Na Uy thì siêu âm Doppler phát hiện bệnh lý trong 1% thai phụ trong 1511 ca và hầu hết là thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

+ Xét nghiệm chảy máu mẹ-thai nhi: khuyến cáo dùng xét nghiệm Kleihauer-Betke hoặc đo dòng chảy tế bào để phát hiện xuất huyết mẹ-thai nhi như một phần của đánh giá thai phụ có DFM và các dấu hiệu thiếu máu bào thai, chẳng hạn như tim thai hình sin hoặc phù thai trên siêu âm kết hợp với tăng vận tốc tâm thu đỉnh (PSV) của động mạch não giữa (MCA) trên Doppler (MCA-PSV ≥ 1,5 bội số của [MoMs]).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  • Ruth C Fretts, MD, Decrease fetal movement, Uptodate (2021).

Trả lời