VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG SAU SINH

Tổng quan

           Viêm nội mạc tử cung sau sinh dùng để chỉ nhiễm trùng màng rụng (tức là nội mạc tử cung khi mang thai). Đây là nguyên nhân phổ biến của sốt sau sinh và căng cứng tử cung. Sau mổ lấy thai, tình trạng này thường gặp hơn gấp 10 đến 30 lần so với sinh ngã âm đạo. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng đều nhẹ và giải quyết bằng liệu pháp kháng sinh; tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân, nhiễm trùng lan rộng vào khoang phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng hoặc nhiễm trùng huyết. Viêm nội mạch tử cung hiếm khi gây biến chứng viêm cơ tử cung hoại tử, viêm cân hoại tử của thành bụng, viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng hoặc hội chứng sốc nhiễm độc.

Ảnh internet

 

Tác nhân

           Viêm nội mạc tử cung sau sinh thường là một bệnh nhiễm trùng đa vi khuẩn, liên quan đến hai đến ba vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí từ đường sinh dục. 

 

           Vi khuẩn hiếu khí bao gồm liên cầu nhóm A và B, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus và Escherichia coli. Vi khuẩn kỵ khí bao gồm Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella và Clostridium. Ở phụ nữ nhiễm HIV, hệ vi khuẩn có thể lớn hơn và bao gồm các mầm bệnh khác ít có khả năng gây bệnh hơn, chẳng hạn như virus herpes simplex và cytomegalovirus.

 

           Tác nhân hiếm gặp nhưng có khả năng gây chết người của viêm nội mạc tử cung bao gồm Clostridium sordellii, Clostridium perfringens và hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu hoặc tụ cầu

Các yếu tố nguy cơ

           +           Sinh mổ là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của viêm nội mạc tử cung sau sinh, đặc biệt là khi được thực hiện sau khi bắt đầu chuyển dạ. Trong số những phụ nữ được dùng kháng sinh dự phòng, tần suất viêm nội mạc tử cung sau sinh là khoảng 7,0% đối với những ca sinh mổ được thực hiện sau khi bắt đầu chuyển dạ và 1,5% đối với những người được lên lịch mổ (trong khi đó, trường hợp không dùng kháng sinh dự phòng, tần suất lần lượt là 18% và 4%). Kháng sinh dự phòng không phải là thường quy cho phụ nữ chuyển dạ sinh con qua ngả âm đạo; tần suất viêm nội mạc tử cung sau sinh ở những phụ nữ này dao động từ 0,2 đến 2,0%.

 

           +           Những bệnh nhân bị loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) sinh mổ có nguy cơ bị viêm nội mạc tử cung sau sinh đặc biệt cao. Trong một phân tích đa biến về các yếu tố liên quan độc lập đến viêm nội mạc tử cung sau sinh ở phụ nữ sinh mổ, loạn khuẩn âm đạo có liên quan đến việc tăng nguy cơ lên gần sáu lần. Xu hướng nhiễm trùng đường sinh dục trên ở phụ nữ loạn khuẩn âm đạo có thể liên quan đến nồng độ cao hơn trong âm đạo của một số vi khuẩn kỵ khí và kỵ khí được quan sát thấy trong rối loạn này.

 

           Các yếu tố nguy cơ khác của viêm nội mạc tử cung sau sinh bao gồm:

 

                    »         Viêm màng đệm

                    »         Chuyển dạ kéo dài

                    »         Vỡ ối kéo dài

                    »         Khám cổ tử cung nhiều lần

                    »         Đặt monitor theo dõi thai nhi hoặc tử cung bên trong

                    »         Lượng lớn phân su trong nước ối

                    »         Bóc nhau nhân tạo

                    »         Tình trạng kinh tế xã hội thấp

                    »         Mẹ bị đái tháo đường hoặc thiếu máu nặng

                    »         Thai non tháng hoặc thai già tháng

                    »         Sinh giúp

                    »         Béo phì

                    »         Nhiễm HIV

                    »         Nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS)

                    »         Mẹ mang vi khuẩn Staphylococcus aureus ở mũi (Nasal carriage of Staphylococcus aureus)

                    »         E. coli phát triển mạnh vùng âm đạo

 

Bệnh sinh viêm nội mạc tử cung sau sinh

           Trong quá trình chuyển dạ và sinh con, hệ vi khuẩn thường trú ở cổ tử cung di chuyển vào buồng tử cung (bình thường vô trùng), gây nhiễm trùng. 

 

           Có khả năng là một số yếu tố nguy cơ ở trên tạo điều kiện cho sự phát triển của nhiễm trùng. Ví dụ, kích thước của ổ nhiễm trùng bị ảnh hưởng bởi thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, số lần khám âm đạo và các thủ thuật xâm lấn. Khả năng nhiễm trùng tăng gấp 10 đến 30 lần trong ca sinh mổ so với sinh qua đường âm đạo vì sự hiện diện của dị vật (ví dụ, chỉ khâu), tổn thương cơ tử cung và hoại tử ở mũi khâu, và hình thành máu tụ và huyết thanh

Triệu chứng lâm sàng

 

           Các dấu hiệu và triệu chứng quan trọng có ở hầu hết phụ nữ bị viêm nội mạc tử cung sau sinh là:

 

           – Sốt

           – Ấn đau tử cung

           – Nhịp tim nhanh song song với sự gia tăng nhiệt độ

           – Đau bụng dưới ở giữa

 

           Tử cung có thể hơi mềm và co hồi không hoàn toàn, có thể dẫn đến chảy máu tử cung nhiều. Các triệu chứng khác bao gồm sản dịch hôi có mủ, đau đầu, ớn lạnh, khó chịu và/hoặc chán ăn.

 

           Thời gian khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm thời điểm phát triển nhiễm trùng (trước khi sinh, trong sinh hoặc sau khi sinh) và loại vi khuẩn gây nhiễm trùng. Ví dụ, nhiễm Streptococcus nhóm A nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng khởi phát sớm và sốt cao. 

 

           – Dấu hiệu cảnh báo:

 

                    »         Sốt ≥ 39,4°C hoặc

                    »         Sốt ≥ 38,9 °C cộng với một hoặc nhiều dấu hiệu sau sau:

 

                               + Nhịp tim ≥110 nhịp/phút, duy trì ít nhất 30 phút

                               + Nhịp thở ≥20 lần/phút, kéo dài ít nhất 30 phút

                               + ≥10% bạch cầu non

                               + Huyết áp ≤90 / 60 mmHg, duy trì ít nhất 30 phút

 

           Nồng độ axit lactic tăng cao (> 2 mmol / L) cũng là một dấu hiệu cho nhiễm trùng nghiêm trọng.

           Ở những bệnh nhân nặng sau sinh (ví dụ, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, hạ huyết áp không tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng), nhiễm trùng huyết vẫn nên được xem xét ngay cả khi họ đã hết sốt. 

Ảnh internet

 

Chẩn đoán viêm nội mạc tử cung

           Viêm nội mạc tử cung sau sinh chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Tại Hoa Kỳ, chẩn đoán khi có ít nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

 

           + Sốt (≥ 38°C)

           + Đau hoặc ấn đau (tử cung hoặc bụng) mà không có nguyên nhân nào khác 

           + Mủ từ tử cung

 

           Nhịp tim nhanh và / hoặc tăng bạch cầu hỗ trợ chẩn đoán, nhưng những phát hiện này không đặc hiệu. Sốt là dấu hiệu chính vì mức độ khác nhau của đau bụng giữa, đau tử cung và tăng bạch cầu thường gặp sau khi sinh mổ và ở mức độ thấp hơn sau khi sinh ngã âm đạo, nếu không có nhiễm trùng. Chẩn đoán hình ảnh không hữu ích nhưng có thể hữu ích để loại trừ các chẩn đoán khác (ví dụ, sót nhau, máu tụ bị nhiễm trùng, áp xe tử cung).

 

Điều trị

           Điều trị viêm nội mạc tử cung sau sinh được chỉ định để giảm các triệu chứng và ngăn ngừa di chứng. Khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng phủ vi khuẩn kỵ khí sản sinh beta-lactamase. Ở những bệnh nhân không có vi khuẩn GBS, dùng clindamycin (900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ) kết hợp với gentamicin (5 mg/ kg mỗi 24 giờ [ưu tiên] hoặc 1,5 mg/kg mỗi 8 giờ). Những nơi kháng clindamycin đáng kể ở Bacteroides fragilis hoặc nếu bệnh nhân nhiễm GBS, thì nên thêm ampicillin (2 g IV mỗi 6 giờ) vào phác đồ này hoặc sử dụng ampicillin-sulbactam (3 g IV mỗi 6 giờ).

 

           Thuốc kháng sinh được dùng cho đến khi bệnh nhân được cải thiện về mặt lâm sàng và hết sốt trong 24 đến 48 giờ. Trong trường hợp không có nhiễm khuẩn huyết, khuyến cáo không nên cho kháng sinh đường uống sau khi điều trị bằng đường tiêm thành công.

 

           Các dấu hiệu và triệu chứng sẽ cải thiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh đầy đủ. Nếu bệnh nhân vẫn chưa cải thiện vào thời điểm này, thì việc bổ sung ampicillin (hoặc vancomycin ở bệnh nhân dị ứng với penicillin) vào phác đồ có thể cải thiện tỷ lệ đáp ứng nếu bệnh nhân chưa sử dụng ampicillin. Khám lâm sàng nên được thực hiện để loại trừ một nguyên nhân gây sốt khác. Ngoài ra, có thể ngừng sử dụng thuốc kháng sinh ban đầu và có thể bắt đầu sử dụng ampicillin-sulbactam nếu bệnh nhân chưa sử dụng ampicillin.

 

           Nếu thêm ampicillin hoặc thay đổi thành ampicillin-sulbactam không cải thiện lâm sàng trong vòng 24 giờ kể từ khi thay đổi kháng sinh, thì khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu toàn bộ, cấy máu, nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh vùng chậu cần được thực hiện để đánh giá các căn nguyên khác.

 

Phòng ngừa

 

a. Khi sinh mổ

 

           +           Vai trò của kháng sinh dự phòng – Nên dùng kháng sinh dự phòng thường quy trong vòng 60 phút trước khi rạch da vì nó làm giảm đáng kể tỷ lệ bị viêm nội mạc tử cung sau sinh. 

Chuẩn bị âm đạo bằng dung dịch sát trùng (ví dụ, povidone-iodine, chlorhexidine) ngay trước khi sinh mổ cũng làm giảm tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh. 

Rửa trong lòng tử cung bằng kháng sinh ngay trước khi đóng vết mổ có thể có hiệu quả như kháng sinh truyền tĩnh mạch trước phẫu thuật, có thể là do thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, việc rửa với kháng sinh đã không còn được ưa chuộng vì nó dường như không mang lại bất kỳ ưu điểm nào so với truyền tĩnh mạch và có thể có những nhược điểm, chẳng hạn như khả năng hấp thụ thuốc thay đổi.

 

           +           Vai trò của phương pháp sổ nhau – Đối với phụ nữ sinh mổ, bốn thử nghiệm ngẫu nhiên với tổng số hơn 2000 đối tượng báo cáo rằng sổ nhau tự nhiên làm giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung sau sinh so với bóc nhau nhân tạo bằng tay.

 

ảnh internet

 

b. Khi sinh con qua đường âm đạo

 

           +           Vai trò của kháng sinh dự phòng – Phụ nữ sinh thường không được điều trị bằng kháng sinh dự phòng do tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thấp (0,2 – 2%). 

 

           +           Vai trò của phương pháp sổ nhau – Sổ nhau tự nhiên là thường quy khi sinh ngả âm đạo, nhưng đôi khi cần phải bóc nhau bằng tay. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở những phụ nữ được bóc nhau bằng tay. 

 

c. Phụ nữ bị loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) – Phụ nữ bị loạn khuẩn âm đạo có triệu chứng vào cuối thai kỳ được điều trị để giảm triệu chứng; điều trị cũng làm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau sinh. Bệnh nhân mang thai không có triệu chứng không được khám tầm soát loạn khuẩn âm đạo vì không có dữ liệu nào cho thấy việc này là hiệu quả về mặt chi phí. 

 

Nguồn tham khảo:

https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis?search=postpartum&source=search_result&selectedTitle=11~150&usage_type=default&display_rank=11

 

XEM THÊM

Nhiễm trùng hậu sản(Mở trong cửa số mới)

GBS (Group B streptococcus) – Liên cầu khuẩn(Mở trong cửa số mới)

CHĂM SÓC THƯỜNG QUY TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN(Mở trong cửa số mới)