NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

Tổng quan nhiễm trùng hậu sản

            Nhiễm trùng hậu sản bao gồm các biểu hiện thực thể có thể xảy ra sau khi sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai hoặc trong khi cho con bú. Ngoài tổn thương trong quá trình sinh nở hoặc thủ thuật lấy thai, những thay đổi sinh lý trong thời kỳ mang thai cũng góp phần vào sự phát triển của nhiễm trùng sau sinh. Cơn đau điển hình mà nhiều phụ nữ cảm thấy trong thời kỳ hậu sản cũng có thể khó phân biệt với nhiễm trùng hậu sản.

 

            Sản phụ thường được xuất viện trong vòng vài ngày sau khi sinh. Do thời gian quan sát ngắn có thể không đủ thời gian để loại trừ bằng chứng nhiễm trùng trước khi xuất viện. Trong một nghiên cứu, 94% trường hợp nhiễm trùng hậu sản được chẩn đoán sau khi xuất viện. Sốt sau sinh được định nghĩa là nhiệt độ cao hơn 38,0°C vào bất kỳ 2 trong 10 ngày đầu tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên. Sốt sau sinh thường được các bác sĩ lâm sàng chấp nhận như một dấu hiệu nhiễm trùng cần phải được xác định và xử trí.

 

Ảnh Internet

 

Bệnh cảnh nhiễm trùng hậu sản thường gặp

            Sự lây lan tại chỗ của vi khuẩn khu trú là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng hậu sản sau khi sinh qua ngã âm đạo. Viêm nội mạc tử cung là bệnh cảnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong thời kỳ hậu sản. Bên cạnh đó các bệnh nhiễm trùng sau sinh khác bao gồm:

 

                        (1) nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai, 

                        (2) viêm mô tế bào tầng sinh môn, 

                        (3) viêm vú, 

                        (4) biến chứng hô hấp do gây mê, 

                        (5) sản phẩm còn lại của quá trình thụ thai, 

                        (6) nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) và 

                        (7) viêm tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng. 

 

Nguyên nhân

a. Viêm nội mạc tử cung

 

            Đường sinh sản là yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển của viêm nội mạc tử cung. Nguy cơ viêm nội mạc tử cung tăng đột ngột sau khi sinh mổ. Tuy nhiên, có một số bằng chứng cho thấy việc tái nhập viện để xử trí viêm nội mạc tử cung sau sinh xảy ra thường xuyên hơn ở những người sinh thường. 

 

            Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm vỡ ối kéo dài, sử dụng máy monitoring theo dõi bên trong kéo dài (một điện cực nhỏ được đặt trực tiếp lên em bé để theo dõi tim thai. Điện cực được gắn vào em bé bằng cách luồn qua cổ tử cung, đi vào tử cung và gắn với da đầu em bé), thiếu máu và tình trạng kinh tế xã hội thấp. 

 

            Trong hầu hết các trường hợp viêm nội mạc tử cung, vi khuẩn gây ra là những vi khuẩn thường cư trú trong ruột, âm đạo, đáy chậu và cổ tử cung. Khoang tử cung thường vô trùng cho đến khi ối vỡ. Do hậu quả của quá trình chuyển dạ, sinh nở và các thao tác liên quan, vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí có thể gây nhiễm trùng tử cung. 

 

            Thuốc kháng sinh trước phẫu thuật đã làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung.

 

b. Nhiễm trùng vết thương

            Thông thường, các sinh vật gây bệnh liên quan đến viêm mô tế bào tầng sinh môn và nhiễm trùng vết cắt tầng sinh môn là Staphylococcus hoặc Streptococcus và các sinh vật gram âm, như trong viêm nội mạc tử cung. Dịch tiết âm đạo chứa tới 10 tỷ sinh vật trên một gam dịch. Tuy nhiên, nhiễm trùng chỉ phát triển ở 1% bệnh nhân bị rách âm đạo hoặc bị cắt tầng sinh môn.

 

            Những người sinh mổ lấy thai có tỷ lệ tái nhập viện vì nhiễm trùng vết mổ và biến chứng cao hơn những người sinh thường. 

 

Ảnh Internet

 

c. Nhiễm trùng đường sinh dục

            Tăng nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục liên quan đến thời gian chuyển dạ (tức là chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng), sử dụng các thiết bị theo dõi bên trong và số lần khám âm đạo.

           

            Nhiễm trùng đường sinh dục nói chung là do đa vi trùng, thường gây ra bởi những vi khuẩn kỵ khí như cầu khuẩn Gram dương, các loài Bacteroides và Clostridium hoặc những vi khuẩn hiếu khí như Escherichia coli.

 

d. Viêm vú

            Tác nhân phổ biến nhất trong viêm vú là Staphylococcus aureus. Vi khuẩn này thường xuất phát từ miệng hoặc họng của trẻ đang bú mẹ.

 

Ảnh Internet

 

e. Viêm tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng

            Huyết khối có thể xảy ra. Nhiều yếu tố khiến phụ nữ mang thai và sau sinh dễ bị huyết khối. Mang thai được biết là gây ra tình trạng tăng đông thứ phát do tăng các yếu tố đông máu. Ngoài ra, tình trạng ứ đọng tĩnh mạch xảy ra ở các tĩnh mạch vùng chậu khi mang thai.

 

            Mặc dù tương đối hiếm, huyết khối vùng chậu nhiễm trùng đôi khi được quan sát thấy ở bệnh nhân sốt sau sinh.

 

f. Nhiễm trùng đường tiết niệu 

            Vi khuẩn thường được tìm thấy trong nhiễm trùng đường tiết niệu là hệ vi sinh vật thường trú của ruột, bao gồm E coli và Klebsiella, Proteus và các loài Enterobacter.

            Bất kỳ thao tác xâm lấn nào đến niệu đạo (ví dụ, đặt ống thông Foley) đều làm tăng khả năng nhiễm trùng tiểu.

 

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sau sinh

            +            Tiền sử sinh mổ

            +            Kiểm tra cổ tử cung thường xuyên (Nên sử dụng găng tay vô trùng khi khám. Ngoài tiền sử sinh mổ, yếu tố nguy cơ này quan trọng nhất trong nhiễm trùng sau sinh.)

            +            Ối vỡ non

            +            Đặt máy theo dõi thai nhi bên trong

            +            Nhiễm trùng vùng chậu trước đó bao gồm cả viêm âm đạo do vi khuẩn

            +            Mẹ bị đái tháo đường

            +            Tình trạng dinh dưỡng

            +            Béo phì

 

Triệu chứng của nhiễm trùng hậu sản

            Các đặc điểm của nhiễm trùng hậu sản khác nhau tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng, có thể bao gồm những triệu chứng sau đây:

 

            +            Đau hông lưng, tiểu khó, thường xuyên nhiễm trùng tiểu

            +            Ban đỏ và dịch tiết ra từ vết mổ hoặc vết cắt tầng sinh môn, trong trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật

            +            Các triệu chứng hô hấp, chẳng hạn như ho, đau ngực màng phổi hoặc khó thở, trong trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp hoặc thuyên tắc phổi nhiễm trùng

            +            Sốt và ớn lạnh

            +            Đau bụng

            +            Sản dịch có mùi hôi

            +            Vú căng sữa, sưng, đỏ và đau trong các trường hợp viêm vú. Thường nhiễm trùng một bên vú

 

Tiên lượng và biến chứng của nhiễm trùng hậu sản

            Tiên lượng cho nhiễm trùng hậu sản là tốt nếu điều trị kịp thời và thích hợp. Trong hầu hết các đánh giá, tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến nhiễm trùng hậu sản dao động từ 4-8%, hoặc khoảng 0,6 trường hợp tử vong mẹ trên 100.000 ca sinh sống.

 

            Trong khi đó một cuộc giám sát tỷ lệ tử vong liên quan đến thai nghén của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh cho thấy nguyên nhân nhiễm trùng chiếm khoảng 11,6% số ca tử vong trong tổng số các trường hợp sinh sống, thai chết lưu hoặc thai ngoài tử cung.

 

            Tuy tiên lượng tốt, nhưng nếu nhiễm trùng hậu sản không được điều trị kịp thời cũng sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề, bao gồm:

 

            +            Sẹo

            +            Vô sinh

            +            Nhiễm trùng huyết

            +            Sốc nhiễm trùng

            +            Tử vong

 

Điều trị

            Điều trị nhiễm trùng hậu sản phụ thuộc vào nguồn gốc nhiễm trùng

 

a.            Viêm nội mạc tử cung sau sinh:

            Trong hầu hết các trường hợp, kháng sinh điều trị ban đầu thường kết hợp giữa aminoglycoside và clindamycin. Ngoài ra, cũng có thể sử dụng aminoglycoside cộng với metronidazole có hoặc không có ampicillin.

 

            Các trường hợp viêm nội mạc tử cung nhẹ sau khi sinh ngả âm đạo có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh đường uống.

 

            Các trường hợp từ trung bình đến nặng, bao gồm cả những trường hợp phải mổ lấy thai, nên được điều trị bằng thuốc kháng sinh phổ rộng đường tiêm.

 

            Nhìn chung, tình trạng của bệnh nhân nhanh chóng cải thiện sau khi dùng kháng sinh.

 

b.            Nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai hoặc nhiễm trùng vết cắt tầng sinh môn:

            Có thể dẫn lưu, cắt lọc và rửa vết thương; kháng sinh phổ rộng nên được sử dụng.

Ảnh Internet

 

c.            Viêm vú:

 

            Viện Y học nuôi con bằng sữa mẹ (The Academy of Breastfeeding Medicine) khuyến nghị loại bỏ sữa thường xuyên và hiệu quả trong việc kiểm soát viêm vú (bước quan trọng nhất) hoặc huy động sữa. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm nghỉ ngơi, uống đủ nước và dinh dưỡng, đồng thời sử dụng các biện pháp tại chỗ, chẳng hạn như chườm đá, thuốc giảm đau và nâng đỡ ngực. 

 

            Dùng thuốc kháng sinh kháng penicilinase như cephalexin, dicloxacillin hoặc cloxacillin, hoặc clindamycin ở những bệnh nhân dị ứng với penicilin.

 

            Người mẹ nên tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ vì sẽ giúp ngăn ngừa sự căng sữa và các cơn đau sau đó.

 

            Nếu bị áp xe vú hoặc không thể cho con bú thì nên dùng máy hút sữa để lấy sữa thừa.

 

            Viêm vú có thể dẫn đến hình thành áp xe, có thể phải phẫu thuật dẫn lưu.

 

d.            Nhiễm trùng đường tiết niệu

            Kiểm soát dịch, nếu có bằng chứng mất nước.

 

            Nên sử dụng kháng sinh thích hợp, thường dùng là trimethoprim-sulfamethoxazole, nitrofurantoin, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc ofloxacin. Các kháng sinh trên (bao gồm cả fluoroquinolones) cho nhiễm trùng đường tiết niệu được Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) coi là an toàn cho trẻ bú mẹ, không có báo cáo về tác dụng ở trẻ đang bú mẹ.

 

            Nếu có sốt và đau hạ sườn nên nghi ngờ viêm thận bể thận và cần cân nhắc nhập viện nội trú.

 

            Huyết khối vùng chậu nhiễm trùng. 

 

            Kháng sinh phổ rộng nên được sử dụng. Lựa chọn kháng sinh ban đầu nên bao gồm các vi sinh vật gram dương, gram âm và kỵ khí. Ampicillin và gentamicin với metronidazole hoặc clindamycin là một phác đồ phổ biến.

 

            Có thể sử dụng thuốc chống đông máu, tuy nhiên cần lưu ý rằng không có hướng dẫn hoặc khuyến cáo chung nào về liệu pháp chống đông máu trong huyết khối vùng chậu nhiễm trùng

 

Ảnh Internet

 

Khi nào cần nhập viện?

            Nên nhập viện ở những trường hợp bị viêm nội mạc tử cung sớm sau sinh (đặc biệt là sau mổ lấy thai), cũng như những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch chậu nhiễm trùng. Nhiễm trùng vết thương sau mổ lấy thai cũng có thể yêu cầu điều trị nội trú, đặc biệt nếu có liên quan nhiều đến các mô mềm xung quanh, đau khó trị và sốt.

 

Nguồn tham khảo:

Medscape- Andy W Wong- Postpartum Infections 

https://emedicine.medscape.com/article/796892-overview#a4

 

 

XEM THÊM 

Các nguy cơ có thể gặp phải khi mổ lấy thai(Mở trong cửa số mới)

COVID-19: Các vấn đề mang thai và chăm sóc tiền sản(Mở trong cửa số mới)