XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO TRONG THAI KỲ

Xuất huyết âm đạo là hiện tượng thường gặp ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ. Nguồn gốc hầu hết luôn luôn là từ mẹ chứ không phải từ thai nhi. Chảy máu thường là kết quả của sự gián đoạn các mạch máu trong màng rụng (ở lớp nội mạc tử cung khi mang thai) hoặc do các tổn thương riêng biệt ở cổ tử cung hoặc âm đạo. Bác sĩ thường chẩn đoán lâm sàng tạm thời dựa trên tuổi thai của bệnh nhân và đặc điểm chảy máu (nhẹ hay nặng, đau hay không đau, ngắt quãng hay liên tục). Các xét nghiệm và hình ảnh học sau đó được sử dụng để chẩn đoán xác định.

1. Trường hợp khẩn cấp

             Điều quan trọng nhất là phải xác định xem bệnh nhân có ổn định về huyết động hay không để có thể nhanh chóng bắt đầu các biện pháp hỗ trợ và điều trị ở đơn vị thích hợp (ví dụ: khoa cấp cứu, phòng sanh). Mặc dù những thay đổi về huyết áp hoặc mạch theo tư thế cho thấy sản phụ mất máu nghiêm trọng, cần nhanh chóng được chăm sóc hỗ trợ và điều trị, nhưng đôi khi, ở sản phụ trẻ có thể bị chảy máu ồ ạt mà không có biểu hiện nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp. Đánh giá cẩn thận là điều rất quan trọng để tránh sự chậm trễ không cần thiết trong việc quản lý những bệnh nhân này.

 

             Hemoglobin / hematocrit, các xét nghiệm về đông cầm máu, nhóm máu và phản ứng chéo nên được thực hiện ở tất cả những phụ nữ không ổn định về huyết động (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, trụy tim mạch, ngất).

 

             Tim thai nên được kiểm tra và theo dõi liên tục nếu có thể, khi tim thai bất thường, bác sẽ có thể sẽ cân nhắc đến việc chấm dứt thai kỳ.

 

2. Xuất huyết âm đạo trong tam cá nguyệt thứ nhất

             Xuất huyết âm đạo thường gặp trong ba tháng đầu thai kỳ (từ 0 đến 13 tuần 6 ngày), xảy ra ở 20-40% phụ nữ mang thai. 5 nguyên nhân chính gây chảy máu không do chấn thương trong 3 tháng đầu thai kỳ là:

 

• Sẩy thai sớm
• Dọa sẩy thai (tức là xuất huyết âm đạo với bằng chứng phôi thai hoặc thai nhi còn tồn tại, chẳng hạn như còn hoạt động tim thai)
• Thai ngoài tử cung
• Giai đoạn phôi làm tổ trong tử cung
• Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung (ví dụ: polyp, viêm / nhiễm trùng, bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ)

 

             Trong các nguyên nhân trên, chảy máu liên quan đến sẩy thai sớm hoặc dọa sẩy thai là nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết âm đạo trong tam cá nguyệt đầu tiên (15 đến 20% các trường hợp mang thai). Mặc dù có thể ra máu nhiều nhưng hầu hết tất cả phụ nữ vẫn ổn định về huyết động; chỉ có khoảng 1% phụ nữ ​​cần truyền máu.

 

             Thai ngoài tử cung ít phổ biến hơn nhiều (2% các trường hợp mang thai) nhưng là nguyên nhân nghiêm trọng nhất của chảy máu trong ba tháng đầu. Vỡ thai ngoài tử cung là một biến chứng có thể đe dọa tính mạng; do đó, chẩn đoán này phải được loại trừ ở mọi thai phụ bị xuất huyết âm đạo.

 

             Thai ngoài tử cung là nguyên nhân đặc biệt quan trọng cần loại trừ vì nó có thể đe dọa tính mạng. Đầu tiên cần xác định bệnh nhân đã được siêu âm hay chưa và kết quả của lần khám này. Nếu kết quả trước đó cho thấy thai ở vị trí trong tử cung bình thường thì ngay lập tức thu hẹp chẩn đoán phân biệt, mặc dù chưa loại trừ khả năng siêu âm trước đó có thể đã bỏ sót tình huống một thai trong tử cung và một thai ngoài tử cung hoặc thai ngoài tử cung đoạn kẽ.

 

Việc hỏi bệnh sử, tiền căn cẩn thận có thể giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác:

• Cần xác định mức độ chảy máu: Sản phụ đi ngoài ra máu cục hay máu thấm qua quần áo? Cô ấy có cảm thấy choáng váng không? Cô ấy có bị đau hoặc chuột rút vùng chậu đáng kể không?
• Cô ấy có tống xuất mô nào qua âm đạo không?

 

             Nếu bất kỳ câu hỏi nào trong số này được trả lời “Có”, thì thai ngoài tử cung và sẩy thai sớm là những chẩn đoán có nhiều khả năng hơn là chảy máu do phôi làm tổ, dọa sẩy thai hoặc tổn thương tại âm đạo cổ tử cung. Mặt khác, cần lưu ý rằng việc ra máu ít, không liên tục, không đau vẫn không loại trừ khả năng có một tình trạng đe dọa tính mạng tiềm ẩn, chẳng hạn như thai ngoài tử cung.

 

             Cần khai thác tiền sử mang thai ngoài tử cung hoặc các yếu tố nguy cơ mang thai ngoài tử cung (ví dụ: tiền sử bệnh viêm vùng chậu, sử dụng dụng cụ tránh thai tử cung, phẫu thuật phần phụ, thụ thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm) vì các yếu tố trên làm tăng khả năng mang thai ngoài tử cung của lần này. Bên cạnh đó, việc sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản để thụ thai làm tăng nguy cơ mang thai trong-thai ngoài tử cung.

 

             Tiền sử có hai hoặc nhiều lần sẩy thai sớm liên tiếp hoặc một tình trạng liên quan đến sẩy thai sớm (ví dụ: chuyển đoạn nhiễm sắc thể của cha mẹ, hội chứng kháng phospholipid ở mẹ, bất thường tử cung) làm tăng khả năng chảy máu liên quan đến sẩy thai sắp xảy ra.

 

             Bên cạnh đó, bất kỳ mô nào được tống xuất qua âm đạo đều phải được kiểm tra. Sản phụ có thể nhầm cục máu đông với các sản phẩm của quá trình thụ thai. Nếu mô thể hiện tình trạng sẩy thai sớm một phần hoặc hoàn toàn, màng thai, gai nhau hoặc bào thai còn nguyên vẹn sẽ có thể nhìn thấy khi kiểm tra cẩn thận.

 

             Nên khám bụng bệnh nhân trước khi tiến hành khám trong. Đau đường giữa phù hợp hơn với trường hợp sẩy thai sớm, trong khi đau ở bên trái phù hợp với thai ngoài tử cung.

 

             Bác sĩ lâm sàng nên xác định xem kích thước tử cung có phù hợp với tuổi thai ước tính hay không. Mối tương quan giữa kích thước – tuổi thai được rút ra theo kinh nghiệm và thường được mô tả theo các loại trái cây (ví dụ: kích thước từ 6 đến 8 tuần = quả lê nhỏ, kích thước 8 đến 10 tuần = cam, kích thước từ 10 đến 12 tuần = bưởi). Tử cung vẫn là một cơ quan vùng chậu cho đến khi thai được khoảng 12 tuần tuổi, khi nó trở nên đủ lớn để có thể sờ thấy qua bụng ngay phía trên gò mu. Tử cung bình thường ấn không đau, nhẵn và chắc. Kích thước tử cung lớn hơn dự kiến ​​cho các ngày cho thấy đa thai, có thể là do một trong các thai đã chết, bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (ví dụ: thai trứng), hoặc bệnh lý tử cung khác (u xơ tử cung có thể gây ra tử cung to lên bất thường).

 

*   Nếu thai ở tuổi thai từ 10 đến 12 tuần tuổi có thể sử dụng thiết bị siêu âm Doppler cầm tay để kiểm tra nhịp tim của thai nhi. Nhịp tim của thai nhi thường có thể dễ dàng phân biệt với nhịp tim của mẹ vì nhịp tim của thai nhi thường nằm trong khoảng 110 đến 160 nhịp mỗi phút; tuy nhiên, sự khác biệt về nhịp tim của mẹ và thai có thể ở mức tối thiểu nếu mẹ bị nhịp tim nhanh. Xác nhận còn tim thai qua siêu âm Doppler là điều đáng yên tâm, vì nó cho thấy chảy máu không liên quan đến sự chết của thai nhi và không có khả năng là thai ngoài tử cung.

 

             Sau khi khám bụng, bệnh nhân được nằm ở tư thế sản phụ khoa. Cơ quan sinh dục ngoài được kiểm tra để đánh giá khối lượng và nguồn gốc chảy máu, sau đó một mỏ vịt được đưa vào âm đạo. Nếu có cục máu đông, sản phẩm của quá trình thụ thai hoặc cả hai, chúng có thể được lấy ra. Mô này được kiểm tra và gửi giải phẫu bệnh để xác nhận sự hiện diện của các sản phẩm thụ thai và loại trừ bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ.

 

             Khám bằng mỏ vịt có thể thấy các nguồn chảy máu không liên quan đến thai; trong những trường hợp như vậy, việc đánh giá thêm phụ thuộc vào bản chất tổn thương:

 

• Vết rách âm đạo
• Ung thư âm đạo
• Mụn cóc âm đạo
• Tiết dịch âm đạo
• Polyp cổ tử cung, u xơ, phì đại
• Chảy mủ ở cổ tử cung hoặc bở ở cổ tử cung
• Ung thư cổ tử cung

 

             Siêu âm qua âm đạo là nền tảng của việc đánh giá chảy máu trong thời kỳ đầu của thai kỳ. Nó hữu ích nhất ở những bệnh nhân chảy máu có kết quả thử thai dương tính mà thai trong tử cung chưa được xác nhận trước đây. Ở những phụ nữ này, siêu âm được thực hiện để xác định xem thai nằm trong tử cung hay ngoài tử cung (ngoài tử cung) và nếu trong tử cung, liệu thai có thể tồn tại (hoạt động của tim thai) hay không. Siêu âm có thể cung cấp thêm thông tin, chẳng hạn như có hay không có sản phẩm thụ thai hoặc sự hiện diện bất ngờ của song thai với túi thai thứ hai. Khả năng mang thai trong-thai ngoài tử cung luôn phải được xem xét.

 

    3. Xuất huyết âm đạo ở tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba

             Xuất huyết âm đạo ít gặp hơn trong tam cá nguyệt thứ hai (14 tuần 0 ngày đến 27 tuần  6 ngày) và tam cá nguyệt thứ ba (28 tuần 0 ngày trước khi sinh). Những nguyên nhân chính gây chảy máu vào những thời điểm này là:

 

• Dấu hiệu chuyển dạ (theo định nghĩa, chuyển dạ xảy ra sau 20 tuần) hoặc ít phổ biến hơn là hở eo cổ tử cung

• Sẩy thai sớm (trước 20 tuần)            

• Nhau tiền đạo

• Nhau bong non

• Vỡ tử cung (hiếm)

• Mạch máu tiền đạo (hiếm)

 

             Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung (ví dụ: polyp, viêm / nhiễm trùng, bệnh nguyên bào nuôi) và thai ngoài tử cung trong ống dẫn trứng là những nguyên nhân khác.

                             

              a. Xuất huyết âm đạo trước 20 tuần tuổi thai

 

             Việc đánh giá thai phụ xuất huyết âm đạo trước 20 tuần tương tự như trong tam cá nguyệt đầu tiên (xem ở trên); tuy nhiên, thai ngoài tử cung ít được quan tâm hơn vì hơn 95% trường hợp mang thai ngoài tử cung xảy ra trong ống dẫn trứng và hầu như tất cả các trường hợp thai ngoài tử cung đã được chẩn đoán trước thời điểm này. Mặc dù thai ngoài tử cung ở bụng, cổ tử cung, đoạn kẽ, vết mổ lấy thai hoặc cùng tồn tại thai trong-thai ngoài tử cung thường xuất hiện ở những tuổi thai cao hơn, nhưng những loại thai ngoài tử cung này rất hiếm.

 

             Bước đầu tiên trong việc đánh giá là xác định mức độ chảy máu và triệu chứng đau đi kèm nếu có. Ra máu nhẹ, không liên tục, không đau gợi ý ra máu do hở eo cổ tử cung, nhau bong ít ở vùng rìa, hoặc tổn thương ở cổ tử cung hoặc âm đạo (ví dụ: polyp, nhiễm trùng, ung thư). Chảy máu nhiều hơn, đặc biệt khi kèm theo đau, phù hợp hơn với tình trạng sẩy thai sớm sắp xảy ra hoặc bong nhau nhiều hơn.

 

             Việc mất tim thai sẽ làm dấy lên nghi ngờ rằng thai đã chết lưu, nhưng việc không thể phát hiện tim thai bằng siêu âm Doppler cầm tay có thể là do sai sót của bác sĩ lâm sàng và phải luôn được xác nhận bằng siêu âm.

 

             Khám bụng được thực hiện để đánh giá cơn đau hoặc các bất thường khác và kích thước tử cung. Khi thai được 16 tuần tuổi, có thể sờ thấy đáy tử cung ở khoảng giữa giữa mu và rốn, trong khi ở tuần thứ 20, có thể sờ thấy nó ở mức xấp xỉ rốn. Sau khi khám bụng, bệnh nhân được đặt vào tư thế sản phụ khoa. Cơ quan sinh dục bên ngoài được kiểm tra và sau đó một mỏ vịt được đưa vào âm đạo. Khám có thể phát hiện ra nguồn chảy máu không liên quan đến thai nghén, chẳng hạn như cổ tử cung mở rộng, phát triển bất thường, vết rách hoặc chảy mủ.

 

             Hình ảnh trực tiếp của màng ối hoặc lỗ trong cổ tử cung giãn ra có thể đủ để chẩn đoán sắp xảy ra nếu có các cơn co thắt hoặc hở eo cổ tử cung khi không có cơn co thắt.

 

             Siêu âm qua ngã âm đạo cũng là nền tảng để đánh giá tình trạng chảy máu trong tam cá nguyệt thứ hai. Mục tiêu chính là xác định xem nhau thai có che phủ cổ tử cung hay không (nhau thai tiền đạo), liệu có bằng chứng về sự xuất huyết gây tách nhau thai (tức là nhau bong non) và cổ tử cung có dấu hiệu gợi ý hở eo cổ tử cung hay không (chiều dài ngắn, giãn os trong, sa màng thai).

 

Chẩn đoán phân biệt

• • Sẩy thai sớm
  • Hở eo cổ tử cung – Chẩn đoán hở eo cổ tử cung dựa trên lâm sàng; biểu hiện điển hình là cổ tử cung giãn và căng ra trong tam cá nguyệt thứ hai với màng bào thai có thể nhìn thấy tại hoặc bên ngoài lỗ ngoài cổ tử cung khi không có cơn gò. Các triệu chứng bao gồm một hoặc nhiều dấu hiệu sau: âm đạo đầy hoặc căng; âm đạo đốm hoặc chảy máu; tăng lượng dịch âm đạo, chảy nước, nhầy hoặc dịch nâu; và khó chịu mơ hồ ở bụng dưới hoặc lưng. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, siêu âm phát hiện cổ tử cung ngắn (≤25 mm trước 24 tuần tuổi sai) ở một phụ nữ có tiền căn sinh non giúp chẩn đoán.
  • Thai ngoài tử cung – Thai ngoài tử cung rất hiếm ở tuổi thai này. Khi thai ngoài tử cung được chẩn đoán sau tam cá nguyệt đầu tiên, vị trí có thể là ngoài ống dẫn trứng (ổ bụng, cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai hoặc đoạn kẽ) hoặc thai trong tử cung và ngoài tử cung cùng tồn tại.
  • Nhau bong non – Nhau bong non là tình trạng có sự bong sớm của nhau thai trước khi sinh em bé. Xuất huyết vào màng rụng có thể gây chảy máu, co thắt và bong nhau thai. Chẩn đoán này là một trong những loại trừ vì sự bong bánh nhau thường không thể quan sát được khi siêu âm. Sự hiện diện của tụ máu dưới màng đệm hoặc nhau thai che phủ lỗ trong cổ tử cung giúp hỗ trợ chẩn đoán.
  • Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung

 

              b. Xuất huyết âm đạo sau 20 tuần tuổi thai

             Thuật ngữ chảy máu trước khi sinh thường dùng để chỉ chảy máu âm đạo sau 20 tuần tuổi thai mà không liên quan đến chuyển dạ và sinh nở. Chảy máu trước sinh gây biến chứng 4 đến 5% các trường hợp mang thai. Các nguyên nhân chính là:

• Nhau tiền đạo (20%)
• Nhau bong non (30%)
• Vỡ tử cung (hiếm gặp)
• Mạch máu tiền đạo (hiếm)

 

             Trong những trường hợp còn lại, nguyên nhân chính xác của chảy máu trước sinh không thể xác định được và thường được cho là do bong bánh nhau.

 

Chẩn đoán phân biệt:

• • Ra nhớt hồng âm đạo (bloody show)- “Ra nhớt hồng âm đạo” là thuật ngữ được sử dụng để mô tả một lượng nhỏ máu kèm theo chất nhầy tiết ra có thể trước khi bắt đầu chuyển dạ khoảng 72 giờ.
  • Nhau tiền đạo – Nhau tiền đạo nên được nghi ngờ ở bất kỳ phụ nữ nào có biểu hiện ra máu âm đạo trong nửa sau của thai kỳ. Không có cơn đau bụng và các cơn co tử cung được coi là đặc điểm lâm sàng phân biệt giữa nhau tiền đạo và nhau bong non. Tuy nhiên, một số phụ nữ bị nhau tiền đạo có các cơn co thắt tử cung kèm theo chảy máu; do đó, chẩn đoán nhau tiền đạo phải được xác định bằng siêu âm.
  • Nhau bong non – Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất bao gồm bong nhau thai trước, chấn thương, hút thuốc, sử dụng cocaine, tăng huyết áp và ối vỡ trên thai non tháng.
  • Về mặt lâm sàng, nhau bong non thường có biểu hiện chảy máu âm đạo (80%), đau tử cung (70%) và co thắt tử cung (35 %), có hoặc không có xét nghiệm thai. Đau tử cung gây ra bởi sự thoát mạch của máu vào trong tử cung (gọi là tử cung Couvelaire, tử cung to màu xanh tím do sự thoát mạch của máu qua cơ tử cung đến thanh mạc). Trong những trường hợp nghiêm trọng, máu thậm chí có thể xâm nhập vào khoang phúc mạc. Lượng máu âm đạo có thể không phải là một chỉ số đáng tin cậy về mức độ nghiêm trọng của xuất huyết vì máu có thể bị giữ lại trong khoang tử cung. Siêu âm có thể cho thấy nhau bong, nhưng điều này là không phổ biến (chỉ có 2% số ca nhau bong non có thể được nhìn thấy trên siêu âm); Mục đích chính của việc siêu âm là để loại trừ nhau tiền đạo. Ngừng có thể từ nhẹ đến nặng (đe dọa tính mạng) và có thể cấp tính hoặc mạn tính.
  • Phải luôn xem xét khả năng xảy ra bạo hành ở những phụ nữ đang được đánh giá về chấn thương (ví dụ như va chạm xe cơ giới, ngã, bạo lực gia đình).
  • Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung
  • Vỡ tử cung – Vỡ tử cung là một nguyên nhân hiếm gặp gây chảy máu âm đạo. Ở những phụ nữ bị chảy máu âm đạo và đã từng sinh mổ hoặc phẫu thuật qua tử cung, luôn phải xem xét đến khả năng vỡ tử cung. Nó thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ hoặc do chấn thương abdomin, nhưng hiếm khi có thể xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng. Có khả năng đau bụng, nhịp tim thai bất thường và huyết động của mẹ không ổn định do chảy máu trong ổ bụng và là dấu hiệu của một cấp cứu sản khoa.

              c. Nguyên nhân hiếm của chảy máu trước sinh

             Choriocarcinoma – Tiền sử mang thai trứng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư đường mật, nhưng nó có thể xảy ra sau bất kỳ loại thai nào (sẩy thai tự nhiên hoặc phá thai, sinh non hoặc sinh đủ tháng) và hiếm khi xảy ra cùng với thai trong tử cung bình thường. Chảy máu âm đạo trước sinh là triệu chứng phổ biến nhất và có thể xảy ra trong bất kỳ tam cá nguyệt nào. Nó có thể do di căn âm đạo hoặc do khối u trong tử cung. Các triệu chứng khác đã được báo cáo bao gồm các triệu chứng hô hấp do di căn phổi, các triệu chứng thần kinh do di căn não và đau bụng cấp do chảy máu di căn trong ổ bụng. Chẩn đoán nên được xem xét sau khi đã loại trừ các nguyên nhân phổ biến hơn gây chảy máu trước sinh, đặc biệt ở những phụ nữ có các triệu chứng về hô hấp hoặc thần kinh.

 

 

Nguồn tham khảo:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of-vaginal-bleeding-in-pregnant-women?search=vaginal%20bleeding%20in%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H19