THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG – mẹ bầu cần tham khảo – Phòng khám sản phụ khoa Mammi

Giới thiệu

+ Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR hay FGR) là thuật ngữ mô tả thai không đạt được sự phát triển bình thường của thai và định nghĩa sản khoa phổ biến nhất của FGR dựa trên siêu âm: thai nhi có cân nặng bé hơn bách phân vị thứ 10; tuy nhiên, các định nghĩa khác sử dụng nhiều tiêu chí hơn ví dụ, chu vi bụng bé hơn bách phân vị thứ 10 là một định nghĩa phổ biến khác

+ Trọng tâm chính của chăm sóc tiền sản là xác định xem thai có nguy cơ thai chậm tăng trưởng trong tử cung hay không và xác định thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Điều này rất quan trọng vì những thai này tăng nguy cơ kết cục xấu chu sinh. Ngoài ra, FGR như là yếu tố gây ra các rối loạn khới phát ở người lớn, bao gồm tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh lý mạch vành, và bệnh đái tháo đường.

Ảnh internet

Chuẩn đoán

Ước tính bằng siêu âm khi cân nặng thai nhi bé hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai hoặc chu vi bụng (AC) bé hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai là cơ sở tốt nhất chẩn đoán FGR.

Nên theo dõi những vấn đề dưới đây để tăng khả năng chẩn đoán chính xác FGR:

+ Càng dưới bách phân vị nhiều thì càng chẩn đoán chính xác FGR.

+ Một số phát hiện về hình ảnh, chẳng hạn như tỷ lệ phần cơ thể , có thể hỗ trợ chẩn đoán FGR bất đối xứng nhưng có khả năng bỏ sót FGR đối xứng. FGR bất đối xứng xảy ra trong 70-80% dân số FGR, trong khi FGR đối xứng chiếm khoảng 20-30% còn lại.

+ Khai thác tiền sử mẹ và theo dõi đường cong tăng trưởng thai nhi cũng như đánh giá lượng nước ối có thể giúp chấn đoán chính xác vì giúp phân biệt với thai nhỏ, thai không nhỏ nhưng không đạt được sự phát triển đúng tiềm năng.

+ Đo Doppler động mạch rốn là chẩn đoán không có độ nhạy cao, tuy nhiên sẽ giúp tiên đoán thời điểm cần can thiệp và kết cục của thai kỳ. Nhìn chung, khi thai nhi có cân nặng bé hơn bách phân vị thứ 10 với đường cong tăng trưởng trong ba tuần, lượng nước ối bình thường, không có các yếu tố nguy cơ FGR, và đo Doppler động mạch rốn bình thường thì có nguy cơ thấp về các kết cục xấu liên quan đến FGR.

Ảnh internet

Một phân tích tổng hợp so sánh cân nặng ước tính của thai nhi (EFW, estimated fetal weight) so với AC để chẩn đoán FGR kết luận rằng cả hai đều có những nhược điểm và ưu điểm riêng. Dùng AC có thể dễ bị sai lệch về giá trị mong đợi hơn vì phép đo có thể khó khăn về mặt kỹ thuật, nhưng nó phản ánh kích thước gan và sự dự trữ mỡ dưới da ở bụng và có liên quan chặt chẽ đến tình trạng dinh dưỡng của thai nhi. Bởi vì EFW kết hợp nhiều phép đo sinh trắc học (AC, đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu và chiều dài xương đùi), nó dễ bị ảnh hưởng bởi sai số đo lường của mỗi biến, do đó có khả năng dẫn đến kết quả không chính xác. Tuy nhiên, EFW phù hợp hơn với tiêu chuẩn cho sơ sinh, được sử dụng để xác định bé nhỏ so với tuổi thai vì bác sĩ nhi khoa thường không đo AC.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của FGR có thể do mẹ, do thai và bánh nhau hoặc nhiều nguyên nhân chồng lấp nhau. Mặc dù cơ chế bệnh sinh ban đầu từng nguyên nhân có thể không giống nhau nhưng cuối cùng những nguyên nhân thường gây ra tình trạng giảm tưới máu tử cung-bánh nhau và thiếu dinh dưỡng cho thai.

NGUYÊN NHÂN DO MẸ:

+ BỆNH LÝ MẸ: Những vấn đề của mẹ có thể gây ra FGR bao gồm: các bệnh lý mạn tính liên quan đến mạch máu như tăng huyết áp. Hội chứng kháng phospholipid, một bệnh lý tăng đông tự qua trung gian miễn dịch. Ngược lại, những bệnh lý về tăng đông do di truyền như đột biến yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin thì không có liên quan đến FGR.

+ LẠM DỤNG CÁC CHẤT KÍCH THÍCH: Sử dụng thuốc lá trong thời kỳ mang thai có thể làm tăng nguy cơ thai nhỏ lên 3-5 lần. Sử dụng những chất kích thích khác như rượu, cocain và ma túy cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ thai nhỏ.

+ DINH DƯỠNG: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ mang thai khi không cung cấp đủ dinh dưỡng có nguy cơ bị thai nhỏ và suy dinh dưỡng. Trong những nghiên cứu này cho thấy những thai phụ thiếu lượng protein trầm trọng trước 26 tuần thì có liên quan tới thai nhỏ và giảm tiêu thụ calo nặng thì liên quan đến sinh thai nhẹ cân. Tuy nhiên, không có bằng chứng đủ chất lượng nào cho thấy việc cung cấp thêm dinh dưỡng cho mẹ không bị thiếu dinh dưỡng giúp cho tăng cân nặng thai nhi hoặc cải thiện kết cục trong việc nghi ngờ FGR.

Ảnh internet

+ ĐA THAI: Mặc dù mang song thai chỉ chiếm khoảng 2-3% tỉ lệ sinh ở Mỹ, nhưng điều đó giải thích cho khoảng 10-15% kết cục xấu cho trẻ và tăng tần xuất sinh non và sinh thai nhỏ ở Mỹ. Nguy cơ thai nhỏ trong thai phụ mang đa thai được báo cáo khoảng 25% trong song thai và 60% trong sinh ba và sinh bốn. Ngoài ra, song thai một nhau có thể nguy cơ cho thai nhỏ hơn vì không đủ lượng máu từ nhau cho thai và xảy ra hội chứng truyền máu song thai.

Ảnh internet

+ SỬ DỤNG NHỮNG THUỐC GÂY ĐỘC CHO THAI: Việc dùng thuốc gây hại cho thai trong quá trình mang thai có thể dẫn đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Tác động của thuốc phụ thuộc vào loại thuốc dùng, thời gian dùng, liều lượng dùng. Các thuốc chống ung như cyclophosphamide, thuốc chống động kinh như valproic acid thuốc chống đông như wafarin thì làm tăng nguy cơ thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

Ảnh internet

BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM: Ước tính khoảng những bệnh lý nhiễm trùng trong tử cung là nguyên nhân gây ra 5-10% trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Trong đó, bệnh lý sốt rét là nguyên nhân hàng đầu gây ra thai chậm tăng trưởng trong tử cung do nhiễm trùng. Những bệnh lý nhiễm trùng khác gồm: CMv, rubella, Toxoplasma, thủy đậu và giang mai.

RỐI LOẠN CẤU TRÚC VÀ DI TRUYỀN: FGR có liên quan đến bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể: ít nhất 50% thai bị trisomy 13 hoặc trisomy 18 có FGR. Thể khảm của bánh nhau được xác định bằng sinh thiết gai nhau cũng liên quan đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Những thai có bất thường về cấu trúc giải phẫu những không bất thường về di truyền nhiễm sắc thể cũng tăng nguy cơ FGR, ví dụ, thai nhi với bệnh tim bẩm sinh tăng nguy cơ FGR và cả thai nhỏ hoặc những trẻ bị thoát vị thành bụng bẩm sinh cũng là nguyên nhân rối loạn cấu trúc phổ biến thứ 2 gây ra FGR, và FGR chiếm khoảng 25% những trường hợp bị thoát bị thành bụng bẩm sinh.

BẤT THƯỜNG DÂY RỐN VÀ BÁNH NHAU: Giảm tưới máu bánh nhau là sinh bệnh học phổ biến nhất gây ra FGR. Một số bất thường về bánh nhau và dây rốn là: nhau bong non, nhồi máu bánh nhau, dây rốn bám mép, dây rốn bám màng, dây rốn một động mạch,…

Phương pháp tầm soát

Khám lâm sàng và hỏi tiền sử: Đo bề cao tử cung tính bằng cm giữa 24-38 tuần so sánh với tuổi thai được sử dụng đề tầm soát FGR. Đo bề cao tử cung tại tuổi thai 34-38 tuần để phát hiện thai chậm tăng trưởng trong tử cung có độ nhạy khoảng 65-85% và độ đặc hiệu khoảng 96%. Mẹ bị béo phì hoặc u xơ tử cung là những yếu tố làm cho sai số trong quá trình đo.

Siêu âm: Thực hiện siêu âm thường quy là một phương pháp sàng lọc FGR. Tuy nhiên, không có sự thống nhất về thời gian hoặc số lần khám sàng lọc. Nói chung, nếu hai lần kiểm tra sàng lọc được thực hiện sau khi thực hiện siêu âm 4D thai nhi từ 18 đến 22 tuần, thường được thực hiện ở khoảng 32 và 36 tuần tuổi thai. Nếu kiểm tra một lần thì thường thực hiện từ 32 đến 36 tuần tuổi thai và tỉ lệ chính xác cao hơn khi gần 36 tuần. Để đánh giá FGR thì 4 chỉ số được sử dụng: đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng và chiều dài xương đùi. Khi siêu âm ước lượng cân nặng hoặc chu vi bụng bé hơn bách phân vị thứ 10 thì những phương pháp khác tiên tiến hơn nên được thực hiên như đánh giá lượng nước ối, siêu âm Doppler động mạch rốn vì việc mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn không những tăng nguy cơ cho FGR mà còn tăng nguy cơ cho chết chu sinh.

Quản lý thai kỳ FGR như thế nào?

Sinh hoạt: Thai phụ bị FGR có thể sinh hoạt bình thường và theo dõi ngoại trú, việc xem xét cho thai phụ nhập viên nên dựa vào từng trường hợp cụ thể ví dụ như mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn và ước lượng cân thai > 350g.

Đánh giá lượng dịch ối và cân nặng thai nhi: Cân nặng của thai nhi được ghi nhận trong đường cong tăng trưởng để xác định khi nào ước lượng cân nặng thai nhi bé hơn bách phân vị thứ 10 và theo dõi tốc độ tăng trưởng. Nếu như sự giảm tăng trưởng xảy ra nhiều tuần liên tiếp thì nên nghi ngờ FGR xảy ra. Ngược lại, nếu như thai nhỏ nhưng tốc độ tăng trưởng bình thường thì đây là thai bình thường. Siêu âm nhiều lần có thể thực hiện trong 3-4 tuần đối với FGR mức độ nhẹ (ước lượng cân thai gần bằng bách phân vị thứ 10, lượng ối bình thường, siêu âm Doppler bình thường) và nên thực hiện trong 2-3 tuần trong trường hợp FGR vừa và nặng (ước lượng cân thai bé hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 5, thiểu ối, siêu âm Doppler bất thường)

Siêu âm Doppler: siêu âm Doppler động mạch rốn là một phương pháp chính xác cho đánh giá thai kỳ bị FGR khi nguyên nhân là rối loạn chức năng bánh nhau. Thay đổi mạch máu bánh nhau dẫn đến thay đổi huyết động của thai nhi, ngoài đánh giá Doppler động mạch rốn còn có thể dùng các giá trị như ống tĩnh mạch và động mạch não giữa (MCA).

Ảnh internet

+ Cách tiếp cận:

(a) Thực hiện siêu âm Doppler mỗi tuần khi siêu âm Doppler bình thường thì có thể giảm tần suất thực hiện, 2 tuần/lần. Thực hiện 2 tuần/ lần có thể xem xét khi ước lượng cân nặng thai nhi lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 5, lượng ối bình thường và không có yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng bánh nhau.

(b) Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn có thể là dấu hiệu của rối loạn tim mạch và chuyển hóa thai nhi. Nếu những bất thường này được xác định thì nên xem xét chấm dứt thai kỳ. Ngoài ra, quyết định chấm dứt thai kỳ nên dựa vào tuổi thai, đánh giá NST (non stress test) và BPP (trắc đồ sinh vật lý), cùng với Doppler ống tĩnh mạch để xem xét kéo dài thai kỳ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Michael Y Divon, MD, Fetal growth restriction: screening and diagnosis, Uptodate (2021)
Giancardo Mari, MD,MBA, Fetal growth restriction: Evaluation and managanment, Uptodate (2021)
ACOG Practice Bulettin Number 227, Fetal growth restriction, (2021)