BỆNH THẬN MẠN VÀ THAI KỲ

GIỚI THIỆU:

           Phụ nữ với bệnh thận mạn thường sẽ bị nhiều biến chứng trong lúc mang thai như làm nặng hơn tình trạng rối loạn chức năng thận của sản phụ, đạm niệu, tăng huyết áp thai kỳ, sinh non và thai chậm tăng trưởng trong tử cung hơn phụ nữ với chức năng thận bình thường.

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

KẾT CỤC THAI KỲ:

           + Tác động của độ lọc cầu thận (GFR) thấp: Độ lọc cầu thận thấp làm tăng nguy cơ tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, sinh non. Trong một nghiên cứu cho thấy khi GFR <30ml/phút/1,73m2 thì nguy cơ sinh non hoặc trẻ sinh cần nhập khoa hồi sức tích cực là 90% trong khi đó tỉ lệ này chỉ có 34% ở người có GFR>90ml/phút/1,73m2.

 

           + Tác động của đạm niệu: Mức đạm niệu càng cao thì nguy cơ kết cục xấu cho thai kỳ càng lớn. Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ tiền sản giật và sinh non tăng cao hơn ở sản phụ có albumin niệu 24 giờ >=300mg (hoặc đạm niệu toàn phần 24 giờ >=500mg) so với albumin niệu 24 giờ 30-300mg (hoặc đạm niệu toàn phần 24 giờ từ 150-500mg).

 

           + Tác động của tăng huyết áp: Nguy cơ thai lưu cao hơn 10 lần ở thai phụ có huyết áp trung bình >105mmHg so với sản phụ có huyết áp bình thường.

 

 

TÁC ĐỘNG CỦA THAI KỲ LÊN BỆNH THẬN:

           + Thai kỳ có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh thận mạn của sản phụ, điều này phụ thuộc vào mức GFR hiện tại, mức đạm niệu và tình trạng tăng huyết áp. Nếu mức GFR, đạm niệu và tăng huyết áp càng kiểm soát tốt thì khả năng diễn tiến nặng bệnh thận mạn sẽ càng thấp.

 

           + Đạm niệu tăng trong khoảng ½ trường hợp và tăng huyết áp nặng hơn gặp trong khoảng ¼ trường hợp. Khi tăng huyết áp càng nặng sẽ dẫn đến các biến chứng nặng trên các cơ quan đích như tim mạch, tăng nguy cơ sinh non hoặc kết cục xấu cho thai nhi.

 

CHĂM SÓC TRƯỚC KHI MANG THAI:

           + Tránh thai: Tư vấn tránh thai là một vấn đề quan trọng khi phụ nữ bị bệnh thận mạn vì bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ kết cục xấu cho thai phụ và thai nhi. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chọn lựa phương pháp tránh thai như hiệu quả tác dụng, thời gian tác dụng, hormone, có cần duy trì hằng ngày hay không và thời gian muốn có con trở lại khi ngưng phương pháp.

 

           + Đối với phụ nữ mong muốn chọn biện pháp tránh thai hiệu quả hoặc thời gian tác dụng kéo dài thì có thể xem xét các biện pháp tránh thai có tác dụng kéo dài (LARC) như đặt dụng cụ tử cung (IUD) và dùng que cấy tránh thai. Các biện pháp này có tỉ lệ thất bại dưới 1%, có thể kéo dài 3-10 nằm và không cần thực hiện hằng ngày hay hằng tháng. Ngoài ra, nếu một số phụ nữ không muốn có con nữa thì triệt sản là một biện pháp thích hợp. Các biện pháp LARC hầu như có thể sử dụng cho tất cả phụ nữ bị bệnh thận mạn, thậm chí cả giai đoạn nặng. Nếu phụ nự có nguy cơ huyết khối thì có thể xem xét dùng IUD, tuy nhiên với que cấy tránh thai thì còn tranh cãi vì etonogestrel làm tăng nguy cơ tạo huyết khối.

 

           + Đối với phụ nữ muốn tránh thai trong thời gian ngắn có thể dùng các biện pháp như thuốc tiêm tránh thai (tiêm DMPA, Depo-medroxyprogesterone acetate), thuốc tránh thai loại progestine đơn thuần (POPs) hoặc các loại tránh thai kết hợp estrogen-progestine (thuốc tránh thai, miếng dán tránh thai, vòng âm đạo).

                      – Thuốc tiêm tránh thai (DMPA): Có hiệu quả tránh thai cao, tiêm một lần có thể kéo dài hiệu quả tránh thai khoảng 13 tuần. Tuy nhiên, cần tránh dùng biện pháp này cho phụ nữ đang dùng hoặc dùng corticoid hoặc thuốc ức chế calcineurin gần đây vì làm tăng nguy cơ giảm mật độ xương.

 

                      – Thuốc tránh thai loại progestine đơn thuần (POPs): Biện pháp này hầu như có thể dùng cho tất cả phụ nữ bị bệnh thận mạn, ngay cả người tăng nguy cơ huyết khối hoặc tăng huyết áp. Tuy nhiên, biện pháp này muốn đạt hiệu quả cao cần phải sử dụng hằng ngày.

 

                      – Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestine: Các biện pháp bao gồm: thuốc tránh thai kết hợp, miếng dán tránh thai và vòng âm đạo. Đối với phụ nữ bị bệnh thận mạn thì những biện pháp này không được ưu tiên sử dụng vì thành phần estrogen làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ cho bệnh lý tim mạch.

 

.Ảnh minh họa – nguồn internet

 

           + Tư vấn tiền sản:Việc tư vấn tiền sản đối với phụ nữ bị bệnh thận mạn là vấn đề rất quan trọng bao gồm các nguy cơ cả về sản khoa và bệnh thận mạn, nguy cơ kết cục xấu cho sản phụ và thai nhi, việc sử dụng thuốc trong quá trinh mang thai và sau sinh.

 

           + Đánh giá tiền sản: Trước khi mang thai, cần đánh giá các vấn đề sau:

                      – Đánh giá tiền sử dùng thuốc vì nguy cơ gây quái thai hoặc ảnh hưởng xấu đến thai nhi do thuốc (ví dụ như thuốc ức chế men chuyển, ACEi), có thể ngưng hoặc thay thế thuốc khác.

                      – Phải tiêm vaccine đầy đủ trước khi mang thai

                      – Đánh giá huyết áp

                      – Đánh giá nồng độ creatinine, tỉ lệ protein/creatinine, ion đồ

                      – Đánh giá chức năng gan

                      – Đánh giá tổng phân tích tế bào máu

                      – Đánh giá đường huyết đói và HbA1C đối với phụ nữ có tiền đái tháo đường

 

           + Vấn đề về dùng thuốc:

                      – Thuốc ức chể thụ thể (ARBs) và thuốc ức chế men chuyển (ACEi): Mặc dù thuốc ARBs và ACEi được sử dụng cho phụ nữ không mang thai bị bệnh thận mạn vì tác dụng hạ áp và giảm đạm niệu, nhưng do nguy cơ gây bất thương thai nhi nên 2 loại thuốc này không được sử dụng cho thai kỳ. Sau sinh có thể sử dụng các thuốc ACEi như captopril, enalapril, quinapril vì những thuốc này không qua sữa mẹ, tuy nhiên, các thuốc ức chế thụ thể như candesartan và olmesartan thì nên xem xét giữa lợi ích và nguy cơ trước khi sử dụng.

 

                      – Thuốc lợi tiều: Thuốc lợi tiểu có thể sử dụng cho thai phụ bị bệnh thận mạn nếu thai phụ có tăng huyết áp hoặc dấu hiệu của quá tải tuần hoàn. Thuốc lợi tiểu nên sử dụng liều thấp, giảm dần. Thuốc lợi tiểu quai như furosemid thì an toàn cho thai phụ và khi sử dụng nên theo dõi thường xuyên ion đồ cho thai phụ tránh các biến chứng hạ kali hoặc hạ natri máu. 

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

CHĂM SÓC LÚC MANG THAI:

           + Theo dõi thai phụ và thai nhi: Thai phụ với bệnh thận mạn nên được theo dõi bởi bác sĩ sản phụ khoa và bác sĩ chuyên khoa thận.

                      – Theo dõi thai phụ: Nên theo dõi ít nhất mỗi tháng một lần trong ba tháng đầu, 2 tuần một lần trong ba tháng giữa và mỗi tuần một lần trong ba tháng cuối. Đối với việc đánh giá về huyết áp, nồng độ creatinine, tổng phân tích tế bào máu, chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu nên được thực hiện ít nhất một lần trong mỗi tam cá nguyệt.

 

                      – Theo dõi thai nhi: Nồng độ hCG trong huyết thanh là thành phần trong cả combined test trong ba tháng đầu và quadruple test trong ba tháng giữa, tuy nhiên, đối với thai phụ bị bệnh thận mạn tiến triển có thể gặp phải dương tính giả. Do đó, việc đánh giá dị tật thai nhi qua NIPT hoặc các xét nghiệm xâm lấn khác như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ói thì có thể xem xét đối với những thai phụ này. Siêu âm hình thái học nên được thực hiện ở tuần 18-20 tuần thai kỳ và siêu âm Doppler nên được thực hiện khoảng 22 tuần. Sau tuần 26, đánh giá phát triển thai nhi nên thực hiện 2 tuần/lần với đánh giá trắc đồ sinh vật lý 1 tuần/lần.

 

                      – Dự phòng tiền sản giật: Thai phụ với bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ cao của tiền sản giật. Liệu pháp liều thấp aspirin đã được nghiên cứu chứng minh làm giảm nguy cơ tiền sản giật ở những thai phụ nguy cơ trung bình và cao, tuy nhiên những nghiên cứu này không bao gồm thai phụ có bệnh thận mạn. Tuy nhiên, nhìn chung liều thấp aspirin thì an toàn cho những thai phụ nguy cơ cao, do đó, đối với thai phụ có bệnh thận mạn thì xem xét giữa lợi ích và nguy cơ để dùng liệu pháp aspirin liều thấp nếu không có chống chỉ định.

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

           + Quá trình sinh: 

                      – Phương pháp sinh: Thai phụ có thể sinh ngã âm đạo nếu không có chống chỉ định lúc tuổi thai khoảng 39-40 tuần.

 

                      – Sử dụng magnesium sulfate: Mục đích của việc dùng magnesium sulfate cho thai kỳ thường ngăn ngừa co giật trong sản giật hoặc giảm nguy cơ liệt não do sinh non đối với tuổi thai 32 tuần. Đối với sản phụ bị bệnh thận mạn, việc dùng magnesium sulfate có thể gây quá liều do giảm độ lọc cầu thận, do đó nên theo dõi sát nồng độ magnesium sulfate khi cho sử dụng.

 

QUẢN LÝ BỆNH THẬN MẠN TRONG THAI KỲ

           + Tăng huyết áp: Huyết áp mục tiêu được duy trì là giữa 120/70 mmHg đến 149/90 mmHg. Các thuốc hạ áp được cho là an toàn trong thai kỳ bao gồm nifedipine (và hầu như nhóm chẹn kênh calci), labetalol và methyldopa, ngoài ra, lợi tiểu cũng được xem xét dùng khi có tăng huyết áp kèm phù và giảm độ lọc cầu thận.

 

           + Chỉ định lọc thận: Nếu độ lọc cầu thận dưới 20ml/phút/1,73m2 hoặc BUN tăng >50-60mg/ml (18-21mmol/l) thì có thể xem xét lọc thận. Lý do căn bản cho việc lọc thận ở múc độ lọc cầu thận tương đối cao là khi bệnh thận mạn càng nặng thì nguy cơ kết cục xấu cho thai kỳ càng cao bao gồm: đa ối, sinh non và thai suy. Tuy nhiên, lợi ích của việc chạy thận tích cực chỉ được chứng minh ở phụ nữ bị bệnh thận giai đoạn cuối và được chạy thận lúc bắt đầu mang thai.

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

           Michelle A Hladunewich, MD, FRCPC, MSc, John Vella, MD, FACP, FRCP, FASN, FAST, Phyllis August, MD, MPH, Pregnancy in women with nondialysis chronic kidney disease, Uptodate (2020).

 

 

 

XEM THÊM

CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI SAU SINH(Mở trong cửa số mới)

10 Cách đơn giản phòng ngừa bệnh truyền nhiễm trong thai kỳ(Mở trong cửa số mới)

Nhiễm trùng đường tiết niệu khi mang thai(Mở trong cửa số mới)

CHẾ ĐỘ ĂN CHO THAI PHỤ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ(Mở trong cửa số mới)