BỆNH GIANG MAI KHI MANG THAI

Tất cả phụ nữ nên được sàng lọc huyết thanh để tìm giang mai sớm trong thai kỳ. Hầu hết các tiểu bang bắt buộc sàng lọc trong lần khám tiền sản đầu tiên cho tất cả thai phụ. Ở những quần thể mà việc tiếp nhận chăm sóc trước khi sinh không phải là tối ưu, thì việc sàng lọc và điều trị bằng xét nghiệm RPR (nếu xét nghiệm RPR có phản ứng) nên được thực hiện tại thời điểm xác nhận có thai. Sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm kháng thể nontreponema là điển hình, nhưng xét nghiệm kháng thể treponema đang được sử dụng ở một số cơ sở. Phụ nữ mang thai với các xét nghiệm sàng lọc treponema phản ứng nên có thêm xét nghiệm định lượng nontreponema, bởi vì hiệu giá là điều cần thiết để theo dõi đáp ứng điều trị. Đối với các cộng đồng và dân số có tỷ lệ lưu hành bệnh giang mai cao và phụ nữ có nguy cơ lây nhiễm cao, xét nghiệm huyết thanh cũng nên được thực hiện hai lần trong tam cá nguyệt thứ ba: một lần khi thai 28–32 tuần và một lần nữa khi sinh nở. Bất kỳ phụ nữ nào có thai chết lưu sau 20 tuần tuổi thai đều nên được xét nghiệm giang mai. Không có bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh nào xuất viện mà không ghi nhận tình trạng huyết thanh của mẹ ít nhất một lần trong thai kỳ, và nếu bà mẹ được coi là có nguy cơ cao, thì được ghi lại khi sinh.

Ảnh Internet

CÂN NHẮC CHẨN ĐOÁN

Phụ nữ mang thai có huyết thanh dương tính nên được coi là bị nhiễm trừ khi tiền sử điều trị đầy đủ được ghi lại rõ ràng trong hồ sơ y tế và hiệu giá kháng thể huyết thanh tuần tự giảm thích hợp cho giai đoạn giang mai. Nói chung, nguy cơ nhiễm trùng bào thai trước sinh hoặc giang mai bẩm sinh khi sinh có liên quan đến giai đoạn giang mai trong thai kỳ, với nguy cơ cao nhất xảy ra với giai đoạn sơ cấp và thứ cấp. Định lượng hiệu giá nontreponemal của mẹ, đặc biệt nếu> 1: 8, có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng sớm và nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, nguy cơ lây nhiễm cho thai nhi vẫn còn đáng kể ở những phụ nữ mang thai mắc giang mai tiềm ẩn muộn và hiệu giá thấp. Phụ nữ mang thai có hiệu giá kháng thể ổn định, huyết thanh thấp, những người trước đây đã được điều trị bệnh giang mai có thể không cần điều trị thêm; tuy nhiên, hiệu giá kháng thể tăng cao hoặc kéo dài liên tục có thể cho thấy sự tái nhiễm hoặc điều trị thất bại, và việc điều trị cần được cân nhắc.

Ảnh Internet

Nếu xét nghiệm treponemal (ví dụ: EIA hoặc CIA) được sử dụng để sàng lọc giang mai trước sinh, tất cả các xét nghiệm EIA / CIA dương tính phải được chuyển sang xét nghiệm định lượng nontreponema (RPR hoặc VDRL). Nếu xét nghiệm nontreponema âm tính, thì kết quả được coi là khác biệt và nên thực hiện xét nghiệm treponema thứ hai (ưu tiên TP-PA), tốt nhất là trên cùng một mẫu bệnh phẩm. Nếu xét nghiệm treponemal thứ hai dương tính, có thể xác nhận tình trạng nhiễm bệnh giang mai hiện tại hoặc trong quá khứ. Đối với những phụ nữ có tiền sử mắc bệnh giang mai được điều trị đầy đủ và không có nguy cơ tiếp diễn thì không cần điều trị thêm. Phụ nữ không có tiền sử điều trị nên được sắp xếp và điều trị phù hợp với chế độ penicillin được khuyến nghị. Nếu xét nghiệm treponemal thứ hai âm tính, EIA / CIA dương tính có nhiều khả năng là kết quả xét nghiệm dương tính giả ở những phụ nữ có nguy cơ thấp không có tiền sử bệnh giang mai đã điều trị. Nếu người phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh giang mai thấp, không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh giang mai nguyên phát, có bạn tình không có bằng chứng lâm sàng hoặc huyết thanh học của bệnh giang mai và có khả năng theo dõi, xét nghiệm huyết thanh lặp lại trong vòng 4 tuần có thể được xem xét để xác định liệu EIA / CIA vẫn dương tính hoặc nếu RPR / VDRL hoặc TP-PA trở nên dương tính. Nếu cả RPR và TP-PA vẫn âm tính thì không cần điều trị thêm. Nếu không theo dõi được, những phụ nữ không có tiền sử mắc bệnh giang mai cần điều trị theo giai đoạn của bệnh giang mai.

ĐIỀU TRỊ

Penicillin G là chất kháng khuẩn hiệu quả duy nhất được biết đến để ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang thai nhi và điều trị nhiễm trùng bào thai. Không đủ bằng chứng để xác định phác đồ penicillin tối ưu, được khuyến nghị.

Các cân nhắc quản lý khác

+ Một số bằng chứng cho thấy liệu pháp bổ sung có lợi cho phụ nữ mang thai. Đối với phụ nữ bị giang mai sơ cấp, thứ phát hoặc giai đoạn đầu tiềm ẩn, có thể dùng liều thứ hai của benzathine penicillin 2,4 triệu đơn vị IM 1 tuần sau liều ban đầu.

+ Khi bệnh giang mai được chẩn đoán trong nửa sau của thai kỳ, việc quản lý nên bao gồm đánh giá thai nhi qua siêu âm để tìm giang mai bẩm sinh. Tuy nhiên, đánh giá này không nên trì hoãn liệu pháp. Các dấu hiệu siêu âm của bệnh giang mai thai nhi hoặc nhau thai (tức là gan to, cổ chướng, ứ nước, thiếu máu bào thai hoặc nhau thai dày) cho thấy nguy cơ thất bại điều trị thai nhi cao hơn; các trường hợp kèm theo các dấu hiệu này cần được xử trí với sự tư vấn của các bác sĩ chuyên khoa sản. Không đủ bằng chứng để khuyến nghị các phác đồ cụ thể cho những tình huống này.

+ Phụ nữ được điều trị giang mai trong nửa sau của thai kỳ có nguy cơ sinh non và / hoặc suy thai nếu việc điều trị làm kết tủa phản ứng Jarisch-Herxheimer. Những phụ nữ này nên tìm kiếm sự chăm sóc sản khoa sau khi điều trị nếu họ nhận thấy bất kỳ cơn sốt, cơn co thắt hoặc giảm chuyển động của thai nhi. Thai chết lưu là một biến chứng hiếm gặp của điều trị, nhưng lo lắng về biến chứng này không nên trì hoãn việc điều trị cần thiết. Không có dữ liệu nào cho thấy điều trị bằng corticosteroid làm thay đổi nguy cơ các biến chứng liên quan đến điều trị trong thai kỳ.

+ Không thể chấp nhận liều bị bỏ lỡ đối với phụ nữ mang thai đang điều trị bệnh giang mai tiềm ẩn muộn. Phụ nữ mang thai bỏ lỡ bất kỳ liều điều trị nào phải lặp lại toàn bộ liệu trình.

+ Tất cả phụ nữ mắc bệnh giang mai nên được đề nghị xét nghiệm để tìm nhiễm HIV.

THEO DÕI

Phối hợp chăm sóc và điều trị trước khi sinh là rất quan trọng. Tối thiểu, nên lặp lại hiệu giá huyết thanh khi tuổi thai 28–32 tuần và khi sinh nở. Hiệu giá huyết thanh có thể được kiểm tra hàng tháng ở những phụ nữ có nguy cơ tái nhiễm cao hoặc ở các khu vực địa lý có tỷ lệ lưu hành bệnh giang mai cao. Các nhà cung cấp dịch vụ phải đảm bảo rằng các đáp ứng lâm sàng và kháng thể phù hợp với giai đoạn bệnh của bệnh nhân, mặc dù hầu hết phụ nữ sẽ sinh trước khi có thể đánh giá dứt điểm đáp ứng huyết thanh của họ với điều trị. Việc điều trị cho mẹ không thích hợp có thể xảy ra nếu quá trình sinh nở xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ ngày điều trị, có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng khi sinh hoặc hiệu giá kháng thể của mẹ khi sinh cao gấp bốn lần so với hiệu giá trước điều trị.

Ảnh Internet

KẾT CỤC BẤT LỢI THAI KỲ TIỀM NĂNG

Những thai kỳ bị giang mai phức tạp có nhiều nguy cơ bị một số kết quả bất lợi do nhiễm trùng nhau thai và thai nhi. Điều trị cho bà mẹ làm giảm nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi, nhưng chuyển dạ sinh non có thể bị kết thúc bởi phản ứng Jarisch-Herxheimer. Kết quả bất lợi bao gồm:

Sảy thai
Sinh non
Thai chết lưu
Sự phát triển của thai nhi bị suy giảm
Nhiễm trùng bẩm sinh (bảng 4)
Tử vong sơ sinh

QUẢN LÝ THAI KỲ

Việc mang thai ở phụ nữ mắc bệnh giang mai nên được quản lý bởi các bác sĩ chuyên khoa sản và bệnh truyền nhiễm.

(*) Theo dõi thai nhi trước sinh – Nên siêu âm ít nhất một lần sau 20 tuần tuổi thai để tìm các dấu hiệu nhiễm trùng bẩm sinh. Ở những thai kỳ có chẩn đoán bằng siêu âm được cho là giang mai bẩm sinh, nên khám siêu âm hàng tuần đến hai tuần một lần để đánh giá tình trạng khỏe mạnh của thai nhi và đáp ứng của thai nhi với điều trị.

Với điều trị thai nhi thành công, các bất thường Doppler động mạch não giữa, cổ trướng và đa ối sẽ giải quyết đầu tiên (thường trong vòng khoảng một tháng), sau đó là chứng to nhau thai và cuối cùng là gan to. Gan to có thể mất vài tháng để giải quyết sau khi mẹ điều trị.

(*) Sanh – Đẻ non muộn để điều trị sơ sinh được đảm bảo khi có nhiều nguy cơ thất bại trong điều trị thai (ví dụ, các dấu hiệu nặng dần của bệnh giang mai bẩm sinh khi khám siêu âm, hydrops).

Nếu bệnh nhân đến khám thai lần đầu khi chuyển dạ và kết quả xét nghiệm không qua điện hoặc qua da của họ là dương tính, việc đánh giá và điều trị bệnh giang mai cho bà mẹ được thực hiện như mô tả ở trên; chăm sóc sau sinh và các thủ tục không bị ảnh hưởng.

Khi sinh, các nhà cung cấp dịch vụ nhi khoa nên được thông báo về giai đoạn và cách điều trị bệnh giang mai ở người mẹ, và các phát hiện siêu âm thai.

Ảnh Internet

(*) Nhau thai – Nhau thai / màng thai phải được gửi để kiểm tra mô bệnh học. Bác sĩ giải phẫu bệnh cần được thông báo về giai đoạn bệnh giang mai ở người mẹ và cách điều trị.

Nhau thai ở phụ nữ mắc bệnh giang mai không được điều trị thường to và phù nề. Các phát hiện đặc trưng của nhau thai bao gồm:

Hydrops nhau thai (phù nhau thai)
Viêm nhung mao mãn tính (tế bào huyết tương, thâm nhiễm hỗn hợp cấp tính và mãn tính)
Tăng sinh dạng sợi xung quanh (mạch da củ hành)
Normoblastemia
Viêm chân lông hoại tử
Viêm màng đệm cấp tính
Viêm màng cứng tế bào huyết tương

Những thay đổi bệnh lý này có thể ảnh hưởng xấu đến quá trình trao đổi oxy và chất dinh dưỡng của thai nhi, ít nhất là một phần, có thể gây ra một số kết quả bất lợi cho thai nhi.

Nhuộm bạc nên để lộ xoắn khuẩn, nhưng chúng thường rất khó nhận biết. Sản lượng tốt nhất thường là ở decidua basalis hoặc capsularis nơi có tế bào plasma hoặc trong trường hợp thai chết lưu trong thủy tinh thể.

Tài liệu tham khảo