VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ THAI KỲ

Tổng quan

          Nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) trong thời kỳ mang thai gây ra nhiều vấn đề dối với quản lý sức khỏe cho cả mẹ và thai nhi. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con là một phần quan trọng trong các nỗ lực toàn cầu nhằm giảm gánh nặng của HBV mạn tính vì lây truyền dọc là nguyên nhân gây ra khoảng một nửa số ca nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới. Nguy cơ phát triển nhiễm HBV mạn tính tỷ lệ nghịch với tuổi tại thời điểm tiếp xúc. Nguy cơ cao tới 90% ở những người bị phơi nhiễm khi sinh mà không được chủng ngừa, trong khi nguy cơ thấp hơn nhiều (khoảng 20 đến 30%) ở những người bị phơi nhiễm trong thời thơ ấu. Các chương trình sàng lọc cho bà mẹ và tiêm chủng mở rộng cho trẻ sơ sinh đã làm giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền.

 

Ảnh internet

 

 

Nhiễm HBV cấp tính trong thời kỳ mang thai 

          Viêm gan siêu vi cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ. Các nguyên nhân khác bao gồm các bệnh gan liên quan đến thai kỳ, chẳng hạn như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, hội chứng HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.

 

Ảnh internet

 

          Nhiễm HBV cấp tính trong thai kỳ thường nhẹ và không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hay sinh quái thai, do đó không nên xem xét ngay đến việc chấm dứt thai kỳ. Tuy nhiên, đã có báo cáo về sự gia tăng tỷ lệ nhẹ cân và sinh non ở trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HBV cấp tính.

 

          HBV cấp tính xuất hiện sớm trong thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ lây truyền chu sinh là 10%. Tỷ lệ lây truyền tăng lên đáng kể nếu nhiễm HBV cấp tính xảy ra vào lúc hoặc gần thời điểm sinh con, với tỷ lệ cao tới 60% được báo cáo. Do đó, việc theo dõi định kỳ nên được thực hiện trong suốt thai kỳ, và nếu người mẹ vẫn dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) hoặc có HBV DNA trong huyết thanh có thể phát hiện được, trẻ nên được tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) ngoài liều vắc-xin viêm gan B đầu tiên lúc sinh. Điều trị thuốc kháng vi-rút để giảm tải lượng vi-rút ở người mẹ cũng nên được xem xét nếu người mẹ có nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao ở gần thời điểm sinh con.

 

          Điều trị đợt cấp chủ yếu là hỗ trợ. Cần theo dõi các xét nghiệm sinh hóa gan và thời gian prothrombin. Điều trị kháng vi-rút thường không cần thiết, ngoại trừ ở những phụ nữ bị suy gan cấp tính hoặc viêm gan nặng kéo dài.

 

          Đối với những người bị nhiễm HBV cấp tính cần điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, tenofovir disoproxil fumarate (TDF) (300 mg mỗi ngày) hoặc lamivudine (100 mg mỗi ngày) đều là những lựa chọn phù hợp trong bối cảnh này vì cả hai đều được sử dụng an toàn trong thai kỳ và nguy cơ phát triển kháng thuốc thấp do thời gian điều trị dự kiến ​​sẽ ngắn. Tuy nhiên, TDF được ưa chuộng hơn vì ít nguy cơ kháng thuốc hơn. 

 

Nhiễm HBV mạn tính

 

          Đối với các bà mẹ bị HBV mạn tính, tác động của việc nhiễm HBV đối với trẻ sơ sinh chưa được xác định rõ và dữ liệu còn mâu thuẫn. Tuy nhiên, phụ nữ bị xơ gan có nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng chu sinh và kết cục kém của bà mẹ và thai nhi, bao gồm hạn chế sự phát triển trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, đẻ non và thai chết lưu trong tử cung.

 

          Ảnh hưởng của thai kỳ đến tiền sử tự nhiên của HBV mạn tính – Mang thai thường được dung nạp tốt ở những phụ nữ bị nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính không bị bệnh gan tiến triển. Tuy nhiên, mang thai được coi là một trạng thái dung nạp miễn dịch và có liên quan đến nồng độ cao của corticosteroid tuyến thượng thận có thể điều chỉnh phản ứng miễn dịch. Do đó, những biểu hiện lâm sàng sau đây có thể gặp ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tính:

 

Ảnh internet

 

          +          Các đợt bùng phát ở gan

          Những thay đổi về miễn dịch trong thời kỳ mang thai và thời kỳ sau sinh có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan (bao gồm cả tình trạng mất bù ở gan). Một đợt bùng phát nhiễm HBV thường được định nghĩa là sự gia tăng alanine aminotransferase (ALT) nhiều hơn 2-3 lần, cao hơn ít nhất 3 đến 5 lần so với ngưỡng tham chiếu. Tuy nhiên, các đợt bùng phát với các di chứng lâm sàng nghiêm trọng không phổ biến. Trong một nghiên cứu tiền cứu theo dõi 126 phụ nữ trong thời kỳ mang thai và sau sinh, 2 bệnh nhân bị bùng phát khi mang thai trong khi có 27 bệnh nhân (25%) phát triển bùng phát trong thời kỳ hậu sản. Trong thời kỳ hậu sản, bùng phát có thể liên quan đến sự phục hồi miễn dịch, một tình huống về mặt miễn dịch tương tự như bùng phát đã được mô tả sau khi ngừng sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân HBV mạn tính không mang thai.

 

          Các dự đoán về bùng phát HBV trong thai kỳ vẫn chưa được thiết lập. Tuy nhiên, bùng phát dường như phổ biến hơn ở những phụ nữ dương tính với kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg). Ngoài ra, bùng phát có liên quan đến sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở khoảng 12 đến 17% bệnh nhân, tỷ lệ này tương tự ở những bệnh nhân không mang thai. Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng sự chuyển đổi huyết thanh không liên quan đến tuổi mẹ, số lần sinh con hoặc sự hiện diện của các đột biến cơ bản của promotor trước lõi hoặc tại lõi.

 

          +          Tiến triển của bệnh gan

          Những thay đổi về miễn dịch, chuyển hóa và huyết động học xảy ra trong thời kỳ mang thai có khả năng làm trầm trọng thêm hoặc biểu hiện bệnh gan tiềm ẩn. Mặc dù hầu hết bệnh nhân không ​​tiến triển thành xơ gan trong thời gian ngắn như vậy, nhưng tình trạng mất bù có thể xảy ra trong trường hợp bùng phát nặng.

 

          Tuy nhiên, khó có thể đánh giá sự tiến triển của bệnh gan trong thai kỳ vì những thay đổi sinh lý bình thường có thể giống với các đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính. Đặc biệt, albumin và hematocrit huyết thanh thường giảm, trong khi phosphatase kiềm và alpha fetoprotein tăng. Tương tự, khám sức khỏe có thể phát hiện các dấu hiệu gợi ý dấu hiệu của bệnh gan mạn tính như lòng bàn tay son, phù chân và sao mạch.

 

          +          HBV DNA

          Những thay đổi về miễn dịch liên quan đến thai kỳ cũng có khả năng làm tăng virut HBV trong máu; tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng nồng độ HBV DNA vẫn ổn định trong thai kỳ.

 

Ảnh hưởng của HBV mạn tính đến kết cục thai kỳ

          Đối với các bà mẹ bị HBV mạn tính, tác động của nhiễm HBV đối với trẻ sơ sinh chưa được xác định rõ và các dữ liệu còn mâu thuẫn. Một nghiên cứu lớn chỉ ra không có sự khác biệt nào về tuổi thai khi sinh, cân nặng khi sinh, tỷ lệ sinh non, vàng da sơ sinh, dị tật bẩm sinh hoặc tử vong chu sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên hệ có thể có giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai kỳ, tăng nguy cơ sinh non, nhẹ cân khi sinh và xuất huyết trước sinh.

 

          Phụ nữ bị xơ gan có nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng chu sinh và kết cục kém của bà mẹ và thai nhi, bao gồm hạn chế phát triển trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, đẻ non và thai lưu. Một nghiên cứu cho thấy các biến chứng ở mẹ bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, nhau bong non và băng huyết sau sinh tăng ở nhóm bị xơ gan. Ngoài ra, 15% bà mẹ bị xơ gan phát triển mất bù ở gan. Tử vong chung cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (1,8 so với 0%). Trẻ sơ sinh có mẹ bị xơ gan cũng có tỷ lệ sinh non và hạn chế tăng trưởng cao hơn và tỷ lệ tử vong thai nhi cao hơn đáng kể (5,2 so với 2,1%). Các báo cáo khác đã mô tả nguy cơ vỡ dãn tĩnh mạch gia tăng, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba và trong khi chuyển dạ vì tăng áp lực trong ổ bụng và thể tích huyết tương.

 

Cân nhắc xử trí 

          Cần đánh giá nhiều yếu tố khác nhau khi xác định việc quản lý phụ nữ mang thai mắc HBV mạn tính trong thai kỳ, bao gồm chỉ định điều trị, thời gian điều trị dự kiến, tác dụng phụ có thể xảy ra đối với thai nhi, nguy cơ phát triển kháng thuốc, và khả năng tiếp cận và chi phí của các tác nhân kháng vi-rút. 

 

          Một số phụ nữ bị HBV mạn tính cần điều trị thuốc kháng vi-rút để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh gan (ví dụ, những người bị viêm gan giai đoạn hoạt động miễn dịch), trong khi số khác khác chỉ cần theo dõi.

 

          a.           Bệnh nhân có thai khi đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút – Sản phụ nên thông báo cho bác sĩ lâm sàng ngay lập tức nếu họ có thai khi đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút và nên trao đổi về những rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục điều trị. Tiếp tục điều trị có thể gây rủi ro cho thai nhi trong khi ngừng điều trị có thể gây nguy cơ bùng phát viêm gan cho người mẹ.

 

          Việc ngừng điều trị có thể được xem xét ở phụ nữ không bị xơ gan nếu bệnh nhân đã đạt được kết quả điều trị. Nếu không, phụ nữ đang dùng entecavir, adefovir, interferon hoặc tenofovir alafenamide (một công thức của tenofovir đã được phê duyệt vào năm 2016) có thể tiếp tục điều trị bằng cách chuyển sang một tác nhân thay thế, chẳng hạn như tenofovir disoproxil fumarate (TDF), an toàn hơn để sử dụng trong thai kỳ. Những phụ nữ này cần được theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn chuyển tiếp để đảm bảo ức chế virus. 

 

          Chỉ định điều trị thuốc kháng vi-rút ở phụ nữ có thai nói chung cũng giống với bệnh nhân không mang thai. Thuốc kháng vi-rút được khuyến cáo cho những bệnh nhân có ALT tăng liên tục> 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và HBV DNA tăng cao (HBV DNA> 20.000 IU/mL ở bệnh nhân có HBeAg dương tính hoặc HBV DNA ≥ 2000 UI /mL nếu HbeAg âm tính)

 

Ảnh internet

 

          b.          Theo dõi phụ nữ không có chỉ định điều trị kháng vi-rút 

          Những phụ nữ không điều trị kháng vi-rút trong thời kỳ mang thai nên được theo dõi chặt chẽ để đánh giá bùng phát:

 

          –      Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa gan ba tháng một lần khi mang thai và cho đến sáu tháng sau khi sinh. Sau đó, việc theo dõi sẽ giống như đối với các bệnh nhân viêm gan B khác không cần điều trị kháng vi-rút, thường là sáu tháng một lần đối với bệnh nhân HBeAg dương tính trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và 6- 12 tháng một lần đối với những người trong giai đoạn mang gen bất hoạt .

 

          –       HBV DNA nên được xét nghiệm đồng thời hoặc khi có tăng ALT. Ngoài ra, HBV DNA nên được đo ở tuần thứ 26 đến 28 để xác định xem có nên áp dụng liệu pháp kháng vi-rút để giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con hay không.

 

          c.          Phụ nữ bị xơ gan

          Việc xử trí xơ gan ở phụ nữ có thai không khác so với bệnh nhân không mang thai. Tầm soát dãn tĩnh mạch bằng nội soi vẫn được khuyến cáo và an toàn trong thai kỳ. Chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta để điều trị dự phòng hoặc điều trị chảy máu sau vỡ dãn cũng giống như ở những người không mang thai, nhưng việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhịp tim chậm ở thai nhi/ sơ sinh, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và/ hoặc ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh. Không nên dùng Octreotide trong thời gian điều trị chảy máu do vỡ dãn tĩnh mạch cấp tính vì nguy cơ thiếu máu cục bộ tử cung. 

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

          d.          Phụ nữ có khả năng sinh con 

          Chỉ định điều trị kháng vi-rút cũng giống như đối với những bệnh nhân không có khả năng sinh đẻ. Tuy nhiên, có những cân nhắc quan trọng ở phụ nữ có khả năng sinh con:

          –        Những người bị bệnh gan nhẹ đang có kế hoạch thụ thai trong tương lai gần có thể hoãn điều trị và theo dõi cho đến khi họ sinh xong.

 

          –        Những người chọn điều trị trước khi cố gắng mang thai có thể chọn pegylated interferon miễn là họ sử dụng biện pháp tránh thai trong khi điều trị. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chọn điều trị bằng chất tương tự nucleoside, thì TDF được ưu tiên hơn.

 

          e.          Cho con bú 

          Trẻ sơ sinh được tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và tiêm vắc xin viêm gan B đầu tiên khi sinh có thể được bú sữa mẹ. Tuy nhiên, điều quan trọng là trẻ sơ sinh phải được hoàn thành các mũi vắc-xin viêm gan B. Các bà mẹ bị viêm gan B mạn tính đang cho con bú cũng nên chú ý phòng chảy máu do nứt núm vú. Những bà mẹ này không nên tham gia hiến tặng sữa mẹ.

 

          Các hãng thuốc thường khuyến cáo nên tránh dùng các chất tương tự nucleoside trong thời kỳ cho con bú vì chúng được bài tiết vào sữa mẹ. Tuy nhiên, chỉ có lượng thấp tenofovir được phát hiện ở những phụ nữ dùng TDF, và chúng không có bất kỳ tác dụng sinh học nào đối với trẻ bú mẹ.

 

Ảnh internet

 

Lây truyền HBV từ mẹ sang con 

          Tỷ lệ lây nhiễm ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ có HBsAg dương tính lên tới 90% đối với những trẻ không nhận được miễn dịch thụ động (tiêm HBIG) hay chủ động (tiêm vắc-xin HBV). Tiêm HBIG và và vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh khi sinh có thể làm giảm ít nhất 95% sự lây truyền. Các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất, mặc dù đã được điều trị dự phòng, có thể là HbeAg dương tính ở mẹ và tải lượng vi rút HBV ở mẹ cao. 

 

Ảnh internet

 

Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con

          Ngoài việc tạo miễn dịch chủ động hoặc thụ động cho trẻ sơ sinh, thuốc kháng vi-rút cho người mẹ có thể làm giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con. Tầm quan trọng của điều trị kháng vi-rút tăng lên khi tải lượng vi-rút tăng lên. Đối với những sản phụ chưa điều trị, chúng tôi kiểm tra nồng độ HBV DNA ở tuần thứ 26 đến 28. Đối với phụ nữ mang thai có tải lượng vi rút HBV> 2 x 105 đơn vị quốc tế / mL (> 106 copies/ mL), khuyến cáo điều trị kháng vi rút khi thai được 28 đến 30 tuần. Tenofovir disoproxil fumarateđược ưa chuộng vì nó an toàn trong thai kỳ và nguy cơ kháng thuốc thấp. Bệnh nhân nên được theo dõi về đợt bùng phát nếu ngừng điều trị kháng vi-rút sau khi sinh.

 

          Xét nghiệm HBsAg nên được thực hiện trên tất cả phụ nữ trong lần khám thai đầu tiên và lặp lại vào cuối thai kỳ ở những người có nguy cơ nhiễm HBV cao. Trẻ sơ sinh của bà mẹ có HBsAg dương tính nên được chủng ngừa chủ động và thụ động (vắc-xin viêm gan B và HBIG) trong vòng 12 giờ sau khi sinh và sau đó hoàn thành các mũi vắc xin viêm gan B theo lịch tiêm chủng.

 

Nguồn tham khảo:

https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-and-pregnancy?search=hbv%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H26183021