GAN NHIỄM MỠ CẤP TÍNH TRONG THAI KỲ

Tổng quan

           Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ (AFLP) là một cấp cứu sản khoa đặc trưng bởi rối loạn và / hoặc suy chức năng gan của mẹ có thể dẫn đến các biến chứng cho mẹ và thai nhi, bao gồm cả tử vong. Chấm dứt thai kỳ kịp thời và chăm sóc hỗ trợ cho người mẹ là điều quan trọng để giúp mẹ hồi phục hoàn toàn.

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

Dịch tễ học và các yếu tố rủi ro

           Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai (AFLP) hiếm gặp, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1 trong 7000 đến 20.000 trường hợp mang thai. Với mối liên hệ với các khuyết tật di truyền, tỷ lệ mắc bệnh có thể khác nhau tùy theo dân tộc, nhưng các nghiên cứu dịch tễ học vẫn còn hạn chế. 

 

           Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với AFLP bao gồm:

 

           +           Thiếu hụt dehydrogenase 3-hydroxyacyl CoA chuỗi dài của bào thai

           +           Thai kỳ trước bị AFLP

           +           Đa thai

           +           Tiền sản giật hoặc hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan và số lượng tiểu cầu thấp)

           +           Thai nhi có giới tính nam

           +           Chỉ số khối cơ thể thấp (BMI <20 kg / m2)

           +           Con so

 

Bệnh học

           Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ (AFLP) là chưa rõ ràng, nhưng các khiếm khuyết chuyển hóa axit béo trong thai kỳ có thể có vai trò nhất định. Các axit béo tự do thường tăng trong thai kỳ, đặc biệt là vào cuối thai kỳ, để thúc đẩy sự phát triển và tăng trưởng của thai nhi. Nếu quá trình chuyển hóa axit béo của mẹ-thai nhi xảy ra sai sót, các sản phẩm trung gian của quá trình trao đổi chất có thể tích tụ trong máu và gan của mẹ, gây hại đến tế bào gan của mẹ.

 

Biểu hiện lâm sàng

           Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) thường biểu hiện từ tuần thứ 30 đến 38 của thai kỳ, nhưng một số trường hợp được chẩn đoán sớm nhất là 18 tuần và muộn nhất là bốn ngày sau khi sinh.

 

           Các triệu chứng ban đầu của AFLP thường không đặc hiệu (ví dụ, buồn nôn, nôn, đau bụng, khó chịu, nhức đầu và/hoặc chán ăn). Nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp, có hoặc không có protein niệu. Hội chứng HELLP cùng tồn tại xảy ra ở 20% và 20-40% bệnh nhân cũng được chẩn đoán là bị tiền sản giật.

 

           Các dấu hiệu và triệu chứng của suy gan cấp tính, bao gồm vàng da, báng bụng, bệnh não, rối loạn đông máu lan tỏa nội mạch và hạ đường huyết phát triển nhanh chóng. Hầu hết bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính và thường tiến triển thành suy đa cơ quan.

 

           Đái tháo nhạt trung ương có thể xảy ra và được cho là do giảm nồng độ arginine vasopressin thứ phát do giảm độ thanh thải của vasopressinase, hậu quả của suy giảm chức năng gan. Viêm tụy cấp, có thể nghiêm trọng, hiếm gặp và thường xảy ra trong tình trạng rối loạn chức năng gan và thận.

 

           Trong trường hợp người mẹ giảm thể tích tuần hoàn kết hợp với nhiễm toan chuyển hóa do tổn thương gan, tưới máu tử cung bị giảm và do đó, các xét nghiệm về tình trạng sức khỏe của thai nhi thường không được đảm bảo.

 

Nguồn: Fattyliverdietguide.org

 

Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tiền sử

 

           a. Xét nghiệm 

 

           Tất cả phụ nữ bị gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai (AFLP) đều có mức tăng aminotransferase (AST và ALT), thường dao động từ 5 đến 10 lần giới hạn trên bình thường.

 

           Các xét nghiệm có thể có bao gồm:

           +           Nồng độ bilirubin huyết thanh tăng cao

           +           Đường huyết thấp

           +           Tăng creatinine huyết thanh

           +           Số lượng bạch cầu tăng cao

           +           Mức amoniac tăng cao

           +           Mức urate tăng cao

           +           PT, INR, aPTT kéo dài

           +           Tăng thời gian thrombin

           +           Giảm nồng độ chất ức chế đông máu (ví dụ: antithrombin)

           +           Số lượng tiểu cầu thấp

           +           Fibrinogen thấp

           +           Hồng cầu bị phân mảnh và hình răng cưa

           +           Protein niệu

           +           Cholesterol thấp

 

Lưu ý: Trong thai kỳ bình thường:

           +           Số lượng tiểu cầu trung bình thấp hơn một chút so với phụ nữ không mang thai, nhưng thường vẫn trong giới hạn bình thường. 

 

           +           Mang thai cũng liên quan đến tăng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trung tính bắt đầu tăng trong tháng thứ hai của thai kỳ và tăng cao trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba, lúc này số lượng bạch cầu dao động từ 9000 đến 15.000 tế bào/µL. 

 

           +           Sự gia tăng sinh lý của mức lọc cầu thận trong thời kỳ mang thai dẫn đến giảm nồng độ creatinin huyết thanh, giảm trung bình 0,4 mg/dL (35 µmol/L) xuống mức bình thường là 0,4 – 0,8 mg/dL (35 – 70 µmol/L).

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

           b. Chẩn đoán hình ảnh:

           Siêu âm gan có thể cho thấy những thay đổi không đặc hiệu, bao gồm thâm nhiễm mỡ hoặc sáng nhưng đây không phải là phương tiện để chẩn đoán. 

 

           Các phương tiện hình ảnh khác có thể đặc hiệu hơn như CT scan hoặc MRI. 

 

           c. Phát hiện mô học 

           Sinh thiết hiếm khi cần thiết để chẩn đoán hoặc xử trí. Nếu được thực hiện, thâm nhiễm mỡ dạng hạt nhỏ của các tế bào gan phù nề là dấu hiệu của AFLP. Các giọt mỡ bao quanh các nhân nằm ở trung tâm, tạo cho tế bào chất có dạng bọt. Sự thâm nhiễm mỡ nổi bật ở các phần trung tâm và khu vực giữa của tiểu thùy và thường tạo ra một viền tế bào được giới hạn rõ quanh các vùng cửa.

 

Chẩn đoán phân biệt

           Chẩn đoán phân biệt với gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) chủ yếu là hội chứng HELLP và tiền sản giật với các dấu hiệu nặng. Có một sự chồng chéo lớn về mặt lâm sàng giữa AFLP, hội chứng HELLP và tiền sản giật nặng. Phức tạp hơn, một bệnh nhân có thể có cả AFLP và HELLP hoặc tiền sản giật với các biểu hiện nghiêm trọng.

 

           AFLP là nguyên nhân phổ biến nhất của suy gan cấp trong thai kỳ. Liên quan đến đa cơ quan, đặc biệt là có kèm theo suy thận, AFLP phổ biến hơn HELLP hoặc TSG nặng, trong khi tăng huyết áp và protein niệu thường nghiêm trọng hơn ở HELLP và TSG nặng.

 

           Ngoài ra, cần đánh giá các nguyên nhân không liên quan đến thai dây tăng men gan bất thường, chẳng hạn như viêm gan (tức là vi rút viêm gan B, vi rút herpes simplex, vi rút viêm gan E, bệnh tự miễn dịch), bệnh sỏi mật, hội chứng Budd-Chiari và acetaminophen hoặc các bệnh khác tổn thương gan do thuốc.

 

Đánh giá chẩn đoán

           Phụ nữ mang thai trong nửa sau của thai kỳ có biểu hiện buồn nôn, nôn, đau bụng, khó chịu, tăng huyết áp, nhức đầu và / hoặc chán ăn nên được đánh giá về gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP), tiền sản giật nặng và hội chứng HELLP, cũng như các rối loạn khác liên quan đến các triệu chứng không đặc hiệu này (ví dụ: viêm gan virus, ngộ độc acetaminophen), khi phù hợp về mặt lâm sàng.

 

           Bên cạnh đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của mẹ, cần thực hiện các cận lâm sàng sau:

           +           Công thức máu toàn bộ

           +           Creatinine

           +           Glucose

           +           Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST)

           +           Lactate dehydrogenase

           +           Bilirubin

           +           Urate

           +           Protein trong nước tiểu (tỷ lệ protein: creatinine hoặc protein trong nước tiểu 24 giờ)

           +           Thời gian prothrombin, INR

 

Ảnh minh họa – nguồn internet

 

           Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu suy gan (ví dụ, bệnh não gan, vàng da, rối loạn đông máu) hoặc ALT ≥5 lần giới hạn trên bình thường, các xét nghiệm bổ sung khác được thực hiện khẩn cấp, bao gồm cả amoniac máu.

 

           Vai trò của chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh nhân nghi ngờ AFLP là không chắc chắn. Mặc dù một số phương thức hình ảnh có thể đặc hiệu hơn siêu âm không chất tương phản, nhưng nên sử dụng MRI và chụp cắt lớp vi tính (CT) một cách thận trọng vì tính an toàn của MRI trong thai kỳ không được thiết lập tốt như đối với siêu âm và CT khiến mẹ và thai nhi tiếp xúc với bức xạ ion hóa.

 

           Đối với những phụ nữ có thai nghi ngờ mắc bệnh đường mật (ví dụ, xét nghiệm sinh hóa gan dạng ứ mật), thường được thực hiện siêu âm 

 

           Vai trò của sinh thiết gan – Không cần thiết dùng sinh thiết gan  để chẩn đoán AFLP ở hầu hết các bệnh nhân. Nó được dành cho những trường hợp hiếm hoi trong đó chẩn đoán còn nghi ngờ và kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân (ví dụ, đối với những bệnh nhân suy gan dai dẳng sau sinh đang được đánh giá để ghép gan). 

 

Chẩn đoán

           Chẩn đoán giả định về gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) thường được thực hiện trên lâm sàng dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng đặc trưng (buồn nôn, nôn, đau bụng, khó chịu và / hoặc chán ăn) ở một phụ nữ mang thai bị rối loạn chức năng gan đáng kể trong nửa sau của thai kỳ, sau khi các nguyên nhân tiềm ẩn khác của những dấu hiệu này đã được loại trừ. Có một sự trùng lặp lớn về mặt lâm sàng giữa AFLP, hội chứng HELLP và tiền sản giật nặng và đôi khi không thể phân biệt giữa chúng. Sự ảnh hưởng lên nhiều hệ thống, bao gồm tổn thương thận cấp tính, bệnh não, rối loạn đông máu, viêm tụy, phù phổi và / hoặc hội chứng suy hô hấp ở người lớn, củng cố chẩn đoán AFLP.

 

           Ngoài ra, chẩn đoán AFLP không loại trừ một chẩn đoán khác là bệnh gan do thai nghén.

 

           Các phát hiện trên hình ảnh có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không bắt buộc phải chụp ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ AFLP.

 

           Tiêu chuẩn Swansea – Tiêu chuẩn Swansea, bao gồm các triệu chứng, xét nghiệm và hình ảnh, là một mô hình chẩn đoán AFLP, bao gồm:

 

           Các dấu hiệu và triệu chứng

           +           Nôn mửa

           +           Đau bụng

           +           Đa niệu / đa niệu

           +           Bệnh não

 

           Xét nghiệm

           +           Tăng bilirubin (> 0,8 mg / dL hoặc> 14 micromol / L)

           +           Hạ đường huyết (glucose <72 mg / dL hoặc <4 mmol / L)

           +           Tăng bạch cầu (> 11.000 tế bào / microL)

           +           Tăng transaminase (AST hoặc ALT) (> 42 đơn vị quốc tế / L)

           +           Tăng amoniac (> 47 micromol / L)

           +           Tăng urat (5,7 mg / dL hoặc> 340 micromol / L)

           +           Chấn thương thận cấp tính, hoặc creatinin> 1,7 mg / dL (150 micromol / L)

           +           Rối loạn đông máu hoặc thời gian prothrombin> 14 giây

 

 

Hình ảnh: Báng bụng hoặc gan sáng trên siêu âm

 

 

Mô học: Gan nhiễm mỡ vi hạt trên sinh thiết gan

Quản lý ban đầu

           Xử trí ban đầu đối với bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) bao gồm việc chấm dứt thai kỳ ngay, bất kể tuổi thai, vì sinh con sẽ giải quyết được căn bệnh nguy hiểm tính mạng này. Mặc dù có thể không phân biệt được giữa AFLP, hội chứng HELLP và tiền sản giật với các biểu hiện nặng, việc xử trí lâm sàng là giống nhau (sinh con ngay, hỗ trợ mẹ) cho ba chẩn đoán và không được trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ trong khi cố gắng xác định căn nguyên rối loạn.

 

           Bệnh nhân có dấu hiệu suy gan cấp (ví dụ, rối loạn đông máu, bệnh não) được chuyển đến tuyến trên để đánh giá ghép gan. Mặc dù hầu hết bệnh nhân cải thiện sau khi sinh, việc chuyển viện là cần thiết để tránh chậm trễ trong việc đánh giá ghép gan và để giảm nguy cơ dẫn đến các kết cục bất lợi. 

 

           Việc quản lý thai nghén bao gồm:

 

           +           Đánh giá tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan – Sau khi chẩn đoán chắc chắn AFLP, việc theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng vì những bệnh nhân này có nguy cơ bị suy đa cơ quan ngoài suy gan cấp tính.

 

           +           Hỗ trợ chăm sóc- Việc chăm sóc những bệnh nhân này cần một nhóm đa ngành bao gồm sản khoa, gây mê sản khoa, gan, sơ sinh và ngân hàng máu. Bệnh nhân thường cần được theo dõi tại phòng chăm sóc đặc biệt, chú ý đến tình trạn thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Việc sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn được cân bằng với việc tăng nguy cơ chảy máu trong bối cảnh rối loạn đông máu.

 

           +           Tình trạng tri giác nên được đánh giá vì họ có nguy cơ mắc bệnh não. Có thể cần thở máy để xử trí hội chứng suy hô hấp cấp.

 

           +           Theo dõi và điều trị hạ đường huyết – Đánh giá nồng độ glucose huyết tương nên được thực hiện cách nhau sáu đến tám giờ nếu glucose huyết thanh ban đầu bình thường. Nếu nồng độ glucose có xu hướng giảm, cần theo dõi thường xuyên hơn, ngoài việc đánh giá để ghép gan. Hạ đường huyết là một biểu hiện thường gặp của suy gan cấp.

 

           +           Theo dõi và điều trị rối loạn đông máu – Rối loạn đông máu là một trong những đánh giá nhạy cảm nhất của chức năng gan. Tình trạng rối loạn đông máu tồi tệ hơn là một dấu hiệu cho việc đánh giá ghép gan cấp tốc.

 

           Theo dõi thai nhi – Tim thai cần được theo dõi liên tục; nhịp tim bất thường của thai nhi sẽ ảnh hưởng đến tính khẩn trương của việc chấm dứt thai kỳ.

 

           +           Magnesium sulfate – Ở những trường hợp mang thai dưới 32 tuần tuổi, magnesium sulfate được dùng cho đến khi sinh để giảm nguy cơ bại não và rối loạn chức năng vận động nghiêm trọng ở trẻ. Magnesium sulfate cũng được sử dụng ở phụ nữ bị tiền sản giật có dấu hiệu nặng để ngăn ngừa sản giật bất kể tuổi thai. Nên điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

 

Chấm dứt thai kỳ

           Một khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, nên lập kế hoạch để tiến hành chấm dứt thai kỳ nhanh chóng. Ngã sinh phụ thuộc vào tốc độ và mức độ mất bù của mẹ / thai và xác suất sinh ngã âm đạo thành công.

 

           Khởi phát chuyển dạ là một lựa chọn hợp lý nếu các xét nghiệm tiêu chuẩn về tình trạng sức khỏe của thai nhi ổn, việc sinh ngả âm đạo có khả năng hoàn thành trong vòng 24 giờ và bệnh không tiến triển nhanh trong khoảng thời gian đó. Có thể dùng thuốc làm chín muồi cổ tử cung nếu cổ tử cung không thuận lợi. 

 

           Nếu việc sinh ngã âm đạo thành công trong vòng 24 giờ là khó xảy ra và có lo ngại về sự mất bù của mẹ / thai nhi tiến triển nhanh chóng, thì việc thực hiện sinh mổ thay vì khởi phát là hợp lý.

 

           Gây mê thần kinh để chuyển dạ và / hoặc đỡ đẻ có thể không thực hiện được ở những bệnh nhân bị rối loạn đông máu.

 

Ảnh minh họa – Nguồn inernet

 

Quản lý hậu sản

 

           +           Theo dõi và diễn biến của bà mẹ 

           Ba nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở bà mẹ là xuất huyết, suy gan và tổn thương thận cấp tính. Trong nhiều thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong ở bà mẹ đã giảm từ> 75% xuống còn <5%. Sự cải thiện này được cho là do nhiều yếu tố: chẩn đoán sớm hơn gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP), sinh con nhanh chóng và những tiến bộ trong chăm sóc quan trọng.

 

           Ở hầu hết bệnh nhân, AFLP thường khỏi hoàn toàn sau khi sinh, với chức năng gan bình thường trở lại trong vòng 7 đến 10 ngày. Chức năng gan và rối loạn đông máu thường bắt đầu cải thiện trong vài ngày sau khi sinh. 

 

           Ghép gan để điều trị suy gan tối cấp do AFLP đã được báo cáo, nhưng không cần thiết phải ghép gan nếu chẩn đoán sớm, chăm sóc hỗ trợ và sinh thai nhanh chóng.

 

Ảnh minh họa – Nguồn inernet

 

           +           Kết cục chu sinh – AFLP có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong chu sinh và bệnh tật. Khi đó, phần lớn, nếu không phải là tất cả, tử vong thai nhi và sơ sinh là thứ phát do mất bù ở mẹ và / hoặc sinh non. Nhiễm toan ở người mẹ có liên quan đến việc giảm lưu lượng máu đến tử cung, có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy thai nhi và cuối cùng là ngạt thai nhi.

 

           +           Tái phát trong những lần mang thai tiếp theo 

 

           AFLP đã được báo cáo trong những lần mang thai tiếp theo, ngay cả khi xét nghiệm tìm đột biến do thiếu hụt LCHAD là âm tính; tuy nhiên, nguy cơ tái phát chính xác vẫn chưa được biết.

 

           Phụ nữ bị AFLP nên được tư vấn về khả năng tái phát nếu họ đang cân nhắc mang thai trong tương lai. Những bệnh nhân này nên được đồng quản lý với bác sĩ chuyên khoa về bà mẹ-thai nhi.

 

           Phụ nữ có tiền sử AFLP nên được theo dõi chặt chẽ trong lần mang thai tiếp theo.

 

 

 

Nguồn tham khảo

https://www.uptodate.com/contents/acute-fatty-liver-of-pregnancy?search=pregnancy%20and%20acute%20&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8

 

 

 

XEM THÊM

VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ THAI KỲ(Mở trong cửa số mới)

Thiểu ối & những điều mẹ cần biết(Mở trong cửa số mới)

Bệnh lý về da trong Thai kỳ(Mở trong cửa số mới)